Полное содержание архива ОПХ педфак.zip:
 | 1. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Введение в предмет.doc
739 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 2. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Оперативная хирургия желудка.doc
29016.5 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 3. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Оперативная хирургия печени и селезенки. Холицистэктомия от <дна> и от <шейки>, холедохотомия>.doc
2357 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 4. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости.doc
1041.5 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 5. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности.doc
270.5 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 6. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости.doc
11113 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 7. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной полости, средостения.doc
29032.5 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 8. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия забрюшинного пространства.doc
664.5 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 9. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия крупных суставов. Ампутации.doc
127 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 10. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы>.doc
74 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 11. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза.doc
3344 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 12. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника.doc
5752.5 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 13. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости.doc
2957.5 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия | | 14. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности.doc
4871 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине |  | 15. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней брюшной стенки, паховых грыж.docx
33.06 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 16. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия промежности.doc
2706 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине | | 17. Mетодические указания по самостоятельной работе студентов - Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.doc
4288.5 Кб. | Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине |  | 18. readme.txt
0.14 Кб. | readme.txt | | 20. Лекционные разработки.doc
266.5 Кб. | Методическая разработка лекции по оперативной хирургии и топографической анатомии Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия | | 21. Методические рекомендации для преподавателей.doc
839.5 Кб. | Методические рекомендации для преподавателей по практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии | | 22. Методические указания к практическим занятиям - Введение в предмет>.doc
61 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 23. Методические указания к практическим занятиям - Отработка техники оперативных вмешательств Курс IV.doc
66 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 24. Методические указания к практическим занятиям - Отработка техники оперативных вмешательств.doc
48 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 25. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхнего этажа брюшной полости.doc
61 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 26. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности.doc
85.5 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 27. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной стенки, грудной полости.doc
79 Кб. | Методические указания для студентов (Для практических занятий) | | 28. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия крупных суставов. Ампутации.doc
67.5 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 29. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы.doc
80.5 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 30. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия малого таза и промежности.doc
85.5 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 31. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника.doc
94 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 32. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости.doc
68 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 33. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности.doc
83 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 34. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия передней брюшной стенки, паховых грыж.doc
95.5 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 35. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия средостения.doc
73.5 Кб. | Методические указания для студентов (Для практических занятий) | | 36. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия шеи.doc
95.5 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 37. Методические указания к практическим занятиям - Топографическая анатомия и оперативная хирургия.doc
77.5 Кб. | Методические рекомендации для студентов (Для практических занятий) | | 38. ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.doc
56 Кб. | Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» | | 39. ПЕРЕЧЕНЬ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ ВОПРОСОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА.doc
88.5 Кб. | Башкирский государственный медицинский университет | | 40. Перечень обязательных схем и рисунков.doc
23.5 Кб. | Зав кафедрой профессор Хидиятов И. И | | 41. Рабочая программа.doc
637.5 Кб. | Рабочая программа учебной дисциплины оперативная хирургия и топографическая анатомия Направление подготовки педиатрия, Код 060103 | | 42. Экзаменационные вопросы для приема практических навыков.doc
50 Кб. | Экзаменационные вопросы для приема практических навыков: Общие вопросы: Наложить кровоостанавливающий зажим на сосуды подкожной клетчатки. Перевязать сосуд | | 43. Экзаменационные тесты.doc
302 Кб. | Тесты Общие вопросы «Голотопия» | Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
«Утверждаю»
Зав. кафедрой, профессор
_________ И.И. Хидиятов
«27» марта 2013 г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
На тему «Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости»
Методические указания для студентов
По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе
по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Факультет: Педиатрический
Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Специальность: Педиатрия, Код 060103
Курс IV
Семестр VII
Уфа
2013 г.
Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости.
На основании рабочей программы Оперативная хирургии и топографическая анатомии
Направление подготовки Педиатрия, Код 060103
Утвержденной «___» ___________ 2013г.
Рецензенты:
1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов
2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан
Авторы: Профессор И.И. Хидиятов
Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов
Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.
Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижнего этажа брюшной полости.
Учебные цели:
Студент должен знать:
Синтопию, скелетотопию, голотопию органов «нижнего этажа» брюшной полости.
Хирургическую анатомию органов «нижнего этажа» (строение, кровоснабжение, лимфатическую систему, иннервацию):
- брюшного отдела тонкой кишки
- толстой кишки
Ход брюшины, производные брюшины «нижнего этажа».
Операции на органах «нижнего этажа» брюшной полости:
Резекция тонкой и толстой кишки
Создание энтеро-энтероанастомозов
Ушивание раны толстой и тонкой кишки
Наложение сигмостомы
Аппендэктомия
Студент должен уметь:
Провести срединную лапаротомию.
Показать органы «нижнего этажа» брюшной полости.
Показать брыжеечные синусы.
Показать отделы тонкой и толстой кишки
Показать илеоцекальный угол.
Выполнять элементарные операции: ушить рану кишки, аппендэктомию.
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов нижнего этажа брюшной полости
Полость живота подразделяется на брюшинную полость и забрюшинное пространство. Брюшинную полость ограничивает париетальный листок брюшины. Забрюшинное пространство — часть полости живота, лежащая между париетальной фасцией живота у ее задней стенки и париетальной брюшиной.
Обе эти части брюшной полости тесно связаны между собой прежде всего потому, что именно из забрюшинного пространства к органам брюшинной полости подходят сосуды и нервы. Большая часть органов живота располагается в брюшинной полости. В то же время имеются органы, расположенные и в брюшинной полости, и в забрюшинном пространстве
Брюшинную полость условно делят
на два этажа — верхний и нижний.
Границей между этажами брюшинной полости является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.
На передней брюшной стенке проекция корня брыжейки поперечной ободочной кишки проходит по поперечной линии, соединяющей нижние точки X ребер.
Рис. 1. Нижний этаж брюшной полости.
Органы нижнего этажа брюшной полости
Расположение тонкой и толстой кишки относительно друг друга
«Нижний этаж» брюшной полости простирается от брыжейки поперечно-ободочной кишки до входа в полость малого таза. Здесь находятся тонкая кишка (начиная с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) и толстая кишка.
Брыжейка поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, идет в поперечном направлении на уровне II поясничного позвонка. Позади нее в забрюшинном пространстве располагаются справа нижний конец почки и мочеточник, нисходящая и восходящая части двенадцатиперстной кишки, нижний край поджелудочной железы и левый мочеточник.
Корень брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, фиксирующий ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению, где расположено место перехода тонкой кишки в толстую — илеоцекальный угол
Рис. « Топография корней брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишки.
Околоободочно-кишечные борозды правая и левая располагаются между латеральными стенками брюшной полости с латеральной стороны и слепой и восходящей ободочной кишкой (правая борозда) и нисходящей ободочной кишкой (левая борозда) с медиальной стороны.
Правая околоободочно-кишечная борозда сверху сообщается с печеночной сумкой, иногда у места их сообщения имеется выраженная в различной степени правая диафрагмально-ободочная связка, которая может препятствовать проникновению патологической жидкости из сумки в борозду или на оборот. Снизу описываемая борозда ведет в правую подвздошную ямку открываются позадислепокишечные углубления.
Левая околоободочно-кишечная борозда сверху сообщается с преджелудочной сумкой. Здесь также перегородкой для свободного сообщения может быть левая диафрагмально-ободочная связка. Нижний конец этой борозды открывается в левую подвздошную ямку, а последняя ведет в полость малого таза. Именно в область левой подвздошной ямки открывается межсигмовидное углубление.
Часть нижнего этажа полости и брюшины, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой делится брыжейкой тонкой кишки на правый и левый брыжеечные синусы.
В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел левой околоободочной борозды на уровне диафрагмально-ободочной связки, lig. phrenicocolicum, которая отграничивает левую борозду от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства.
Рис.3. Поперечный распил брюшной полости.
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, вершина которого обращена вниз и вправо. Он ограничивается:
- сверху - корнем брыжейки «поперечной ободочной кишки;
- справа - восходящей ободочной кишкой;
- слева - корнем брыжейки тонкой кишки.
Этот синус открывается во всю ширину, если откинуть тощую и подвздошную кишку с их брыжейкой в левую сторону. На дне этого синуса покрытие брюшиной спереди, находятся: конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, отрезок нижней полой вены, правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В эту пазуху открываются верхнее и нижнее илеоцекальные углубления.
Левый брыжеечный синус также имеет форму треугольника, однако его вершина обащена вверх и влево.
Ограничевается:
- слева – нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки
- справа – корнем брыжейки тонкой кишки
- внизу – сообщается с полостью таза
Два брыжеечных синуса образуются по обеим сторонам брыжейки тонкой кишки.
Тонкая кишка
Тонкая кишка – участок ЖКТ расположен между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке различают 3 отдела: двенадцатиперстная кишка; тощая и подвздошная. Тонкий кишечник фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости.
Двенадцатиперстная кишка изгибается в виде подковы вокруг поджелудочной железы. В двенадцатиперстной различают: верхнюю часть – располагается в верхней части интраперитонеально; мезоперитонеально – в средней части; ретроперитонеально – в области верхнего изгиба.
Нисходящая часть – на слизистой; задневнутренней поверхности находиться: малый дуоденальный сосочек (на расстоянии 6 см от привратника), где открывается проток поджелудочной железы и большой (Фатеров) сосочек(
8cм)
Нижняя горизонтальная часть - ретроперитонеально
Восходящая часть – мезоперитонеально идет влево и вверх до 12п – тощего изгиба расположенного на уровне LII и фиксируется подвешивающей связкой 12п кишки который тянется до правой полоски диафрагмы и приподнимая брюшину формирует верхнюю 12п складку в которой происходит нижняя брыжеечная вена (ориентир).
Тощая кишка. Границей между 12п кишкой и тощей является 12п-тощекишечный изгиб. У этого изгиба брюшина формирует несколько складок и углублений.
верхние и нижние дуоденальные складки проходит нижняя брыжеечная вена.
парадуоденальная углубление между верхними и нижними дуоденальными складками – возможное место образования грыжи.
нижнее дуоденальное углубление лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Общая длинна тощей кишки и подвздошной кишки 6-7 м.
Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально имеет брыжейку из-за чего на кишке различают брыжеечный и свободный край. Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стенки лишенная брюшины.
Подвздошная кишка завершается илеоцикальным клапаном и одноименным отверстием, который открывается в толстую кишку.
Кровоснабжение: происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отдает 12-18 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий.
Кровоотток: происходит в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену.
Отток лимфы: происходит в брыжеечные лимфатические узлы расположенные в брыжейке по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток.
Иннервация: ветви блуждающего нерва.
Рис.4. Кровоснабжение тонкой кишки.
Венозный отток от тонкой кишки.
Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.
Рис.5. Венозный отток от органов брюшной полости.
Лимфатические узлы тонкой кишки располагаются в три ряда:
первый ряд - находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами — околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales.
Второй (средний) ряд - на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior.
Третий ряд — верхние центральные лифатические узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами.
Рис 6. Лимфатическая система.
Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения в правой подвздошной области и заканчивается анальным каналом с заднепроходным отверстием.
В толстой кишке выделяют слепую кишку, caecum, ободочную кишку, colon, состоящую из восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочных кишок, прямую кишку, rectum, и анальный канал, canalis analis. Отделы ободочной кишки П-образно окружают петли тонкой кишки.
Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия и нижняя брыжеечная артерия.
 
Рис.7. Кровоснабжение толстой кишки.
А. mesenterica inferior, отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке — сигмовидные артерии, аа. sigmoideae. Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.
У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli [Drammond]. В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана [Riolan].
Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.
Иннервация толстой кишки
Симпатическая в.н.с.
Источники: верхнее брыжеечное сплетение, glexus mesentericus superior, нижнее брыжеечное cплетение рlexus mesentericus inferior, брюшное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis, а также верхнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus superior, и нижнее подчревное спле-_ тение, plexus hypogastricus inferior, или тазовое сплетение, plexus pelvicus.
парасимпатическая вегетативная нервная система.
Источники: волокна блуждающих нервов и внутренностные крестцовые нервы, nn. Splanchnici sacrales или тазовые нервы. От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения.
В стенке толстой кишки различают три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, межмышечное (ауэрбахово), plexus myentericus, и_подслизистое_(мейснерово) сплетение, plexus submucosus. Они тесно связаны друг с другом и образуют единое интрамуральное нервное сплетение кишечной стенки.
Восходящая ободочная кишка, слепая кишка.
Червеобразный отросток, варианты расположения
Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;
2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;
3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);
4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.
Длина слепой кишки у взрослого — 3—10 см, ширина — 5—9 см.
С медиальной стороны в стенке слепой кишки на месте внедрения подвздошной имеется подвздошно-кишечный сосочек, papilla ilealis.
На его вершине располагается подвздошно-кишечное отверстие, ostium ileale.
Оно имеет верхнюю и нижнюю губы, которые вместе с мускулатурой терминального отдела подвздошной кишки образуют клапанный противорефлюксный механизм, так называемую баугиниеву [Bauhin] заслонку.
Рис.8. Илеоцекальный угол.
Снизу и кзади от этой заслонки открывается отверстие червеобразного отростка. Оно обычно прикрыто складкой слизистой оболочки.
Кровеносные сосуды илеоцекальной области.
1 - г. ascendens; 2 - a. et v. ileocolica; 3 - rr. ilei; 4 - a. et v. appen-diculares
Рис.9. Кровоснабжение илеоцекального угла.
ФОРМИРОВАНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА
Наложение анастомоза
Наложение анастомоза между двумя участками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают
с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
 а
анастомоз конец в конец (anastomosistermino- terminalis) конец приводящего участка соединяют с концом отводящего
 б
анастомоз бок в бок (anastomosislatero- lateralis) соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков
 в
анастомоз конец в бок (anastomosistermino- lateralis) конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (рис.В)
 г
Рис.10 а,б,в,г. Виды энтеро-энтероанастомозов
анастомоз бок в конец (anastomosislatero- terminalis) боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Основные требования к наложению анастомоза
ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы обеспечить беспрепятственное продвижение содержимого кишечника;
• по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически, т.е. направление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке;
линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность.
Наиболее часто формируют анастомоз с помощью двухрядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза.
С помощью серозномышечного шва Лямбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья.
После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза.
Заднюю стенку анастомоза формируют путём сшивания задних губ с помощью одного из сквозных швов — скорняжного или Ревердена—Мулътановского, Альберта. Чаще применяют непрерывный шов Ревердена—Мультановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства).
После формирования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом применяют один из вворачивающих швов (например, Шмидена), который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.
Заканчивают формирование анастомоза наложением отдельных серозномышечных швов Лямбера .
Таким образом, вся линия анастомоза снаружи ушита серозномышечным, задняя стенка — сквозным, передняя — вворачивающим швом.
Восстановление кишечной непроходимости предпочтительнее производить по способу конец в конец, удаляя все патологически изменённые ткани и восстанавливая непрерывность кишки наиболее соответствующим как с анатомической, так и с функциональной точки зрения методом.
Ушивание ран тонкой кишки
Рис.11. Ушивание раны тонкой кишки
Слева - кишечная рана: справа - наложение на нее серозно-мышечных узловых швов в поперечном к оси кишки направлении.
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Показания: опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения.
Доступ - срединная лапаротомия.
Энтероэнтероанастомоз по типу конец в конец (этапы операции).
а - ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом;
б - ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом;
в - наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
Рис.12. Мобилизация тонкой кишки.
СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ, CAECOSTOMIA
Показания: острая кишечная непроходимость, временный каловый свищ при операциях на толстой кишке, язвенные колиты, ранения толстой кишки.
Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области.
Выведение слепой кишки и наложение цекостомы. В операционную рану выводят слепую кишку. На стенку ее продольно накладывают мягкий кишечный жом так, чтобы в центре захваченного участка кишки располагалась taenia coli. На кишку накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва по ходу taenia coli рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят резиновую трубку. Выступающую часть трубки укладывают по длине taenia coli на кишку и погружают узловыми серозно-мышечными швами так же, как при гастростомии по способу Витцеля. Фиксация кишки. Сняв жом с кишки, края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки. Ушивают брюшную стенку вокруг цекостомы. При необходимости устранить свищ резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно.
РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Показания: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки, мегасигма — гигантская сигмовидная кишка (болезнь Гиршпрунга), обширные травмы толстой кишки, свищи, язвенные колиты.
Рис.13. Этапы резекции.
Резекция сигмовидной кишки с анастомозом по типу конец в конец (этапы операции).
а - перевязка сосудов и клиновидное иссечение брыжейки; б - соединение задней стенки кишки двумя рядами серозно-мышечных узловых швов; в - соединение передней стенки кишки швом Шмидена.
КОЛОСТОМА
Термином «колостома» в настоящее время обозначают искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков толстой кишки для постоянного или временного отведения фекалий от дистального отдела кишки. Термин используют, чтобы отличать искусственный задний проход, сформированный с лечебной целью, от свища толстой кишки, возникшего в результате заболевания (аппендикулярный или другой перитонит, инвагинация кишок и др.) или травмы толстой кишки.
Независимо от локализации и типа колостомия преследует две цели: ликвидацию кишечной непроходимости и отведение кала от нижележащего отдела толстой кишки. В детской проктологии эту паллиативную операцию применяют очень широко в качестве временной превентивной меры. Не вступая в дискуссию о значении и роли колостомии в лечении отдельных поражений, перечислим главные показания к пей, не вызывающие сомнений.
Колостомия показана:
- новорожденным с атрезией прямой или ободочной кишки, если радикальная операция не может быть выполнена (тяжелое общее состояние ребенка, сопутствующие пороки развития, отсутствие у хирурга опыта выполнения радикального вмешательства и др.);
при свищевых формах аноректальных аномалий в более старшем возрасте, если радикальная операция противопоказана а через узкое свищевое отверстие опорожнение кишечника чрезвычайно затруднено и возникают каловые завалы;
при болезни Гиршпрунга в комплексе предоперационной подготовки, если трудно отмыть кишечник сифонными клизмами или требуется срочно вывести ребенка из тяжелого состояния, обусловленного рецидивирующей кишечной непроходимостью;
в случаях тяжелых реакций на сифонную клизму при болезни Гиршпрунга в период подготовки к операции;
- для отключения кишки при неспепифическом язвенном колите, полипозе;
параллельно радикальной операции в ректосигмоидном отделе, если возникают сомнения в надежности межкишечного анастомоза;
при резекции ректосигмоидного отдела, если в послеоперационном периоде намечается несостоятельность швов анастомоза:
в комплексе подготовки к пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов;
- при подготовке к иссечению сложных параректальных свищей, в особенности если внутреннее отверстие их расположено в рубцово-измененной стенке кишки;
- при закупорке просвета кишки внутренней или наружной опухолью.
ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД ПО СПОСОБУ МАЙДЛЯ, ANUS PRAETERNATURALIS
Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки Чаще всего каловый свищ накладывают на сигмовидную кишку.
Доступ - косой разрез в левой подвздошной области, параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки.
Рис.14. Этапы создания противоестественного заднего прохода.
Двуствольный искусственный задний проход (этапы операции).
а - соединение колен сигмовидной кишки между собой (образование „двустволки"); края разреза кожи соединены узловыми швами с краями разреза париетальной брюшины; фиксация стенки кишки к париетальной брюшине узловыми швами; б - кишка вскрыта; видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их „шпора" (1).
Техника наложения колостомы. На уровне наложения свища небольшим (4,5-5 см) разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают петлю соответствующего отдела толстой кишки. В ее брыжейке проделывают отверстие, через которое проводят стеклянную трубку для фиксации кишки в подвешенном состоянии. Ниже трубки между коленами кишки накладывают серо-серозные швы по два с каждой стороны. Редкими капроновым* швами «двустволку» послойно фиксируют к брюшине, мышцам, коже. Стеклянную трубку страховочно закрепляют резиновой трубкой в виде баранки.
По окончании операции выведенную кишку прикрывают стерильной марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского.
Просвет кишки вскрывают по истечении 20-24 ч, когда происходит рыхлое склеивание тканей.
Раньше этого срока кишку вскрывают у больных, находящихся в тяжелом состоянии, когда срочно необходимо разгрузить кишечник. Разрез скальпелем или ножницами наносят без анестезии в косом направлении (примерно под углом 45° к длиннику кишки на 1/3-2/3 окружности кишки, не затрагивая брыжеечный край. Через некоторое время края кишки, постепенно вворачиваясь, срастаются с кожей. Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7-10 дней, а затем удаляют. За это время формируется неподатливая шпора, препятствующая забрасыванию кишечного содержимого в дистальный отдел. Сохраненная задняя стенка кишечной петли значительно облегчает восстановление целости просвета кишки при закрытии колостомы.
Одноствольная концевая колостома обычно находит применение на заключительном этапе экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая колостома), но может и предварять радикальную операцию в ректосигмоидной зоне. При этом отводящий конец кишки закрывают наглухо и оставляют в брюшной полости, а кал отводят через приводящий, выведенный на переднюю брюшную стенку. Временную концевую колостому целесообразно накладывать в тех случаях, когда предполагается длительное функционирование свища и если при последующей радикальной операции будет удален отводящий участок кишки. Во время радикальной операции устраняют колостому. а несущую ее петлю кишки используют для низведения,
Техника наложения. В намеченном месте выведения кишки небольшим разрезом (около 5 см) вскрывают брюшную полость. Провизорными швами прошивают брюшину , мышцы в апоневроз по краю раны, что существенно облегчает выведение кишки в рану. После мобилизации кишечной петли ее пересекают между двумя зажимами. Отводящий конец ушивают наглухо двухрядным швом (кетгут, капрон) и погружают в брюшную полость. Приводящий конец, выступающий над поверхностью кожи не менее чем на 2,5- 3 см, фиксируют серозно-мышечными швами к брюшной стенке с помощью ранее наложенных провизорных нитей. При необходимости ушивают апоневроз так, чтобы его края плотно соприкасались со стенкой выведенной кишки. Последнюю дополнительно подшивают к подкожной клетчатке, а затем край кишки - к краю кожного разреза.
Уход за колостомой аналогичен описанному ранее. Отметим, что при концевой колостоме более удобно пользоваться калоприемником.
Некроз выведенной кишки развивается, если нарушено ее кровоснабжение в результате технических погрешностей и несоблюдения правил мобилизации соответствующего участка кишки (натяжение брыжейки, прошивание краевого сосуда, слишком тугое ушивание апоневроза вокруг выведенной кишки и др.). В ближайшие после операции часы в подобных случаях обнаруживают изменение окраски выведенной кишки, она становится цианотичной, а затем чернеет.
Эвагинация относится к наиболее частым осложнениям. Она зависит от индивидуальной подвижности приводящей петли кишки, а предрасполагающими факторами могут быть постоянно повышенное внутри брюшное давление, усиление перистальтической деятельности кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Выпадение может быть незначительным и его можно устранить легким нажатием, но иногда оно массивное, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. Опыт показывает, что в большинстве таких случаев хирургическая помощь не требуется; приходится лишь постоянно вправлять выпавшую кишку, чему обычно обучают мать ребенка. Лишь при ущемлении и безуспешном вправлении прибегают к экстренному пособию: рассекают стенозирующее кольцо на уровне кожи.
Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.
АППЕНДЭКТОМИЯ
Показания: острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его.
Положение больного на спине.
Обезболивание - местная анестезия или эндотрахеальный наркоз.
Доступ - косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу - Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита— срединный разрез.
Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича-Дьяконова. Проводят косой разрез длиной 8-10 см, середина которого проходит через точку Мак Бурнея, до апоневроза наружной косой мышцы живота.
Рис.15. Этапы аппендэктомии.
а, б - перевязка сосудов и пересечение брыжейки черв. отростка;
в. г, д, е - техника удаления отростка лигатурно-инвагинационным способом.
Техника выполнения аппендэктомии:
а. оперативный доступ
Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии. Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.
За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою. Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости
б. выведение слепой кишки в рану
Коли доступ выполнен и типичном месте, то и большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростки разрез можно расширить вверх или вниз.
Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану. Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка
Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.
1Антеградная аппендэктомия
У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокапывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.
Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура
Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.
Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный
Z-образный шов.
2. Ретроградная аппендэктомия
Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в ведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.
После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:
- При перитоните
- Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
- При неуверенности в гемостазе
- Наличие пери аппендикулярного абсцесса
- Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
- При неуверенности в надежности погружения культи отростка
Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один - в область удаленного отростка и малый, второй - по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.
В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.
Возможные осложнения после аппендэктомии:
Кровотечение
Инфицирование раны
Послеоперационный перитонит
Острая кишечная непроходимость
Пилефлебит
Абсцессы различной локализации
Кишечный свищ.
Тестовые задания
1.Какие отделы толстой кишки наиболее часто выводят при формировании противоестественного заднего прохода
А. сигмовидную
Б. восходящую
В. поперечно-ободочную
Г. нисходящую
2.Отток крови из желудка происходит
А. нижнюю полую вену
Б. воротную вену
В. верхнюю брыжеечную
Г. селезеночную
3. Границей между верхним и нижним этажами брюшной полости является
А. большая кривизна желудка
Б. начало тощей кишки
В. поперечная ободочная кишка и ее брыжейка
Г. условная линия, проведенная через нижние края реберных дуг
4.Какая из сумок верхнего этажа брюшной полости является наиболее изолированной?
А. печеночная
Б. преджелудочная
В. сальниковая
Г. слепой селезеночный карман
5. Правый боковой канал прямо сообщается
А. с сальниковой сумкой
Б. с преджелудочной сумкой
В. с печеночной сумкой
Г. с селезеночным карманом
6.Левый боковой канал прямо сообщается
А. с сальниковой сумкой
Б. с преджелудочной сумкой
В. с печеночной сумкой
Г. с малым тазом
7.Правый и левый брыжеечные синусы разделены
А. корнем брыжейки тонкой кишки
Б. корнем брыжейки поперечной ободочной кишки
В. большим сальником
Г. связкой Трейца
8.Какое анатомическое образование отделяет селезеночный карман от левого бокового канала
А. связка Трейца
Б. желудочно-поджелудочная связка
В. диафрагмально-толстокишечная связка
Г. селезеночно-желудочная связка
9.Что проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке?
А. воротная вена
Б. нижняя полая вена
В. общий желчный проток
Г. печеночная артерия
0. Какие связки образуют большой сальник
А. печеночно-желудочная
Б. желудочно-ободочная
В. печеночно-двенадцатиперстная
Г. диафрагмально-толстокишечная
11.Какие связки входят в состав малого сальника?
А. печеночно-желудочная
Б. печеночно-двенадцатиперстная
В. левая диафрагмально-желудочная
Г. правая диафрагмально-желудочная
12. В какие из перечисленных лимфоузлов лимфа оттекает от малой кривизны желудка?
А. в лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки
Б. в лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии
В. в лимфоузлы, расположенные в области ворот селезенки
Ответы к тестовым заданиям
А,В
Б
В
В
В
Г
А
В
А,Б,Г
Б
А,Б,Г
Б
Ситуационная задача №1.
Во время операции аппендэктомии хирург вывел в рану петлю кишечника.
Дайте топографо-анатомическое объяснение действиям хирурга, вследствие которых он безошибочно выводит в рану купол слепой кишки с червеобразным отростком
Ситуационная задача № 2.
Врачи называют острый аппендицит «обезьяной всех болезней». Обоснуйте, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать острый аппендицит в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка.
Ситуационная задача № 3.
Хирург оперировал ребенка 5 лет с по поводу острого аппендицита. При лапаротомии выявлен гангренозно – перфоративный аппендицит и разлитой гнойный перитонит.
Дайте топографо-анатомический путь распространения гноя и места локализации гнойников.
Ситуационная задача № 4.
Хирург, выполняя аппендэктомию, после вскрытия брюшины вывел в операционную рану какую-то кишку.
Знание каких топографо-анатомических признаков помогают хирургу более четко определить илеоцекальный угол, слепую кишку и аппендикс?
Ситуационная задача №5.
В клинику поступил ребенок с болями в животе, при обследовании диагноз острого аппендицита вызывает сомнение. Для уточнения диагноза проверяется болезненность передней брюшной стенки при поднятии правой ноги.
При каком расположении червеобразного отростка данный симптом положителен и почему.
Основная литература
1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 2. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html
Дополнительная литература
1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 2. - 2009. - 384 с.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html
2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 2.
Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2
3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007]. Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com
4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ. М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова Башк. гос. мед. ун-т; сост; Уфа: Изд-во БГМУ, 2009.
Режим доступа: https://92.50.144.106/jirbis/
Подпись автора методической разработки.
«___»____________2013г.
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 2.89 Mb.