ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
 Скачать 5.62 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии им. В.М. Романкевича «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор _________ И.И. Хидиятов «27» марта 2013 г. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ На тему «Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника» Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия Факультет Педиатрический Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия Специальность: Педиатрия, Код 060103 Курс III Семестр VI Уфа 2013 г. Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника. На основании рабочей программы Оперативная хирургии и топографическая анатомииНаправление подготовки Педиатрия, Код 060103 Утвержденной «___» ___________ 2013г. Рецензенты:1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов 2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан Авторы: Профессор И.И. Хидиятов Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г. Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы, спинного мозга и позвоночника 1 . Учебные цели: В результате разбора материала студент должен уметь: - на фиксированном трупе показать проекцию сосудов мозгового отдела головы (схема Кренлейна – Брюсовой) - первичную хирургическую обработку ран свода черепа - декомпрессионную трепанацию черепа - трепанацию треугольника Шипо Для формирования умений студент должен знать: - границы изучаемых областей, наружные ориентиры - послойную топографию мягких тканей лобно-теменно-затылочной и височной областей и их отличительные особенности - характеристику клетчаточных пространств - особенности кровоснабжения и иннервации - особенности венозного оттока - особенности лимфооттока - характеристику оболочек и межоболочечных пространств головного мозга - принципы первичной хирургической обработки не проникающих и проникающих ран свода черепа - способы остановки кровотечений - треугольник Шипо, границы, осложнения трепанации - топография среднего уха - пути распространения гнойно-воспалительных процессов 3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы В мозговом отделе головы выделяют свод и основание. На своде выделяют:
Области имеют ряд сходств и свои особенности. Лобно-затылочно-теменная областьСлои лобно-затылочно-теменной области (рис.1)
 Рис.1.Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно-теменно-затылочную область1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - сухожильный шлем; 4 — диплоэтическая вена; 5 - подапоневротическая клетчатка; 6 - надкостница; 7 - поднадкостничная клетчатка; 8 - пахионовы грануляции; 9 - кровь, скопившаяся в экстрадуральном пространстве вследствие повреждения средней артерии твер-дой мозговой оболочки (10); 11 - твердая мозговая оболочка; 12 - паутинная оболочка; 13 - спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве; 18 17 16 15 14 - мягкая мозговая оболочка; 15 - кора болыиих полушарий мозга; 16 - серповидный отро-сток твердой мозговой оболочки; 17 - верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 18 - мозговые вены; 19 -артерия и вена твердой мозговой оболочки; 20 - экстрадуральное пространство; 21 - стекловидная (внутренняя) пластинка теменной кости; 22 - губчатое вещество и 23 - наружная пластинка той же кости; 24 - венозный вьшускник; 25 - подкожные сосуды; 26 - соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом. Кости черепа имеют слабую связь с надкостницей и плохо регенерируют. Между пластинками располагается губчатое вещество - диплоэ, в котором имеются артерии и вены. Наличие развитой сосудистой сети в диплоэ предохраняет до некоторой степени кости черепа от некроза при обнажении и удалении надкостницы. Особенностями покровов черепа являются:
В этих слоях могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы. Абсцессы и гематомы подкожной клетчатки занимают ограниченное пространство, подапоневротичсской клетчатки имеют разлитой характер. Гнойники же поднадкостничиой клетчатки располагаются в пределах той или иной кости, так как в области швов надкостница срастается с костью и препятствует распространению процесса за пределы кости. Благодаря подапоневротической клетчатке, мягкие ткани рыхло соединяются с костями черепа. Поэтому при травмах они могут быть легко оторваны от кости с образованием скальпированной раны. Скальпы рекомендуется, после соответствующей обработки, пришить. При своевременно оказанной помощи они хорошо приживаются. Эго связано с хорошим кровоснабжением покровов черепа. 2. При ранениях сосуды не спадаются. благодаря наличию фиброзных перемычек с окружающими тканями. В результате этих особенностей, даже небольшие раны покровов черепа дают сильное кровотечение. Обильное кровоснабжение покровов способствует хорошему, быстрому заживлению, в большинстве случаев, первичным натяжением. Особенности сосудов покровов черепа необходимо учитывать при операциях на черепе. Для предварительной остановки кровотечения на мягкие ткани накладывается обкалывающий шов. 3. Сосуды и нервы покровов черепа идут в радиальном направлении кверху; поэтому разрезы на черепе рекомендуется делать также и радиальном направлении. 4. Вены располагаются внутри яруса: а - вены мягких покровов б – вены диплоэ в - внутричерепные вены-синусы. Вены мягких покровов черепа через выпускники-эмиссарии сообщаются с венами диплоэ и синусам. При наличии воспалительного процесса в тканях возможен переход инфекции через эмиссарии и синусы. Наиболее постоянными являются теменной и височный эмиссарии. Височная область. В височной области следует обратить внимание на клетчаточные пространства, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы. Кроме подкожной клетчатки в этой области имеется межапоневротическая клетчатка, расположенная между двумя листками височной фасции, которые расходятся вблизи скуловой дуги. Между глубоким листком и височной мышцей располагается третий слой клетчатки - подапоневротический, который кпереди переходит в жировое скопление щеки - клетчатку Биша. В подапоневротической клетчатке располагается глубокая височная артерия, вена, нерв. Книзу височная ямка продолжается в подвисочную ямку, а затем переходит в крыло небную ямку. Кверху височная ямка, через нижнеглазничную щель сообщается с полостью глазниц. В результате гнойники из височной области могут распространяться в щечную, подвисочную области, в полость глазниц и в глубокие отделы лица. На внутренней поверхности истонченных костей (чешуя височной кости и большое крыло клиновидной кости) разветвляется a.meningea media. Нередко повреждение этой артерии служит причиной внутричерепных кровоизлияний с образованием эпи- и субдуральных гематом. Проекция борозд и артерии можно рассмотреть на черепно-мозговой топографии. Схема кранио-церебральной топографии. Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет проецировать на поверхность свода черепа основные борозды, извилины головного мозга, а также ход стволов и ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки. Схема состоит из нижней горизонтали, идущая через нижнеглазничный край и верхний край наружного слухового прохода. Параллельно нижней горизонтали идет верхняя горизонталь – через верхнеглазничный край. К горизонталям проводятся три вертикали: передняя – к средней скуловой дуге, средняя – к середине суставного отростка нижней челюсти и задняя – к задней границе основания сосцевидного отростка. Роандова борозда соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикально срединной линии до места перекреста передней вертикалью верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией роландовой борозды и верхней горизонталью, проецируется сильвиева борозда. Ствол a.meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью (рис.2) Р  ис.21 - gyru postcentralis 2- sulcus centralis 3 - gyru precentralis 4 – a. crebri anterior 5 - a. crebri media 6 - a.meningea media (ramus frontalis) 7 - a.meningea media (ramus parietalis) 8 – sinus cavernosus 9 - a.meningea media 10 – a. corotis externa 11 – a. corotis interna 12 - a. corotis communis 13 – a.vertebralis 14 – basilaris 15 – a. a. crebri posterior Область сосцевидного отростка. Слои: - кожа с подкожно-жировой клетчаткой
На шероховатой поверхности сосцевидного отростка выделяется гладкая площадка - треугольник Шипо, в приделах которого производится трепанация сосцевидного отростка (рис.3). Рис.3 Трепанационный треугольник (Шипо). 1  – linea temporalis 2 –проекция cellulae mastoidea 3 – spina suprameatum 4 – проекция лицевого нерва 5 – crista mastoidea 6 – foramen mastoideum 7 – проекция sinus sigmoideus В толще пирамидки височной кости располагается среднее и внутреннее ухо (рис.4).  1 2 3 4 Рис 4. Положение внутреннего и среднего уха на фронтальном разрезе головы. 1 - слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя); 2 - латеральный (горизонтальный) полукружный канал; 3 - задний (нижний) полукружный канал; 4 - верхний (передний) полукружный.канал; 5 - преддверие и овальное окно; 6 - лицевой нерв и ветви слухового нерва (нерв преддверия и нерв улитки); 7 - костная и хрящевая стенки слуховой (евстахиевой) трубы; 8 - глоточное отверстие слуховой трубы; 9 - улитка и круглое окно; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - барабанная перепонка и барабанная полость; 12 - хрящ наружного слухового прохода; 13- околоушная железа; 14- наружный слуховой проход. Стенки среднего уха в основном костные.
Таким образом, барабанная полость распространяется за пределы прикрепления барабанной перепонки и делится на три этажа:
В среднем ухе располагаются слуховые косточки. Воспаление среднего уха может привести к кариозному расплавлению слуховых косточек, что является наиболее злокачественной формой отита. Внутренняя стенка среднего уха является одновременно наружной стенкой внутреннего уха. На этой стенке имеется выступ улитки и два окна - овальное, закрытое пластинкой стремени и круглое, затянутое вторичной мембраной. Над овальным отверстием проходит канал лицевого нерва, и возвышение от наружного полукружного канала. При воспалении среднего уха производится радикальная операция, при воспалении сосцевидного отростка – мастоидэктомия. Одним из этапов данной операции является трепанация. Трепанация производится в пределах треугольника Шипо. Верхняя граница продолжение кзади скуловой дуги. Передняя - перпендикулярная линия, проведенная к верхней границе через задний край наружного слухового прохода. Задняя - через середину вершины н середину основания сосцевидного отростка. Внутреннее основание черепа. На внутреннем основании черепа (рис.5) различают:
 Рис.5 Внутреннее основание черепа 1. Петушиный гребень. 2. Дырчатая пластинка решетчатой кости. 3. Канал зрительного нерва. 4. Овальное отверстие. 5. Каменисто-чешуйчатая щель. 6. Яремное отверстие. 7. Большое затылочное отверстие. 8. Внутренний затылочный гребень. 9. Внутренний затылочный выступ. 10. Борозда поперечного синуса. 11. Сосцевидное отверстие. 12. Борозда сигмовидного синуса. 13. Борозда верхнего каменистого синуса. 14. Расщелина большого каменистого нерва, 15. Расщелина малого каменистого нерва. 16. Спинка турецкого седла. 17. Остистое отверстие. 18. Турецкое седло. 19. Круглое отверстие. 20. Большое крыло клиновидной (основной) кости. 21. Малое крыло клиновидной (основной) кости. В передней черепной ямке:
В средней черепной ямке: Отверстия, сообщающие с соседними областями, находятся в основном в клиновидной кости.
Задняя черепная ямка имеет: В задней черепной ямке располагается мозжечок, продолговатый мозг, Варалиев мост.
Таким образом, кости основания черепа имеют неодинаковую толщину и прочность, много отверстий, каналов, щелей. При травмах черепа эти особенности способствуют переломам. При переломах основания черепа легко может произойти повреждение нервов и кровеносных сосудов соответствующей области. При переломах основания черепа в области передней ямки наблюдается кровотечение из носа, ушей, при разрыве оболочек истечение спинномозговой жидкости. А также возникают кровотечения из носоглотки, кровоизлияния в полость глазницы, пучеглазие. При повреждении пещеристого синуса и внутренней сонной артерии наблюдается пульсирующее пучеглазие, паралич отводящего нерва и симптом «очков» в области глазницы. При переломах в области средней черепной ямки с повреждением пирамиды височной кости наблюдается кровотечение и ликворея из уха и симптомы поражения черепных нервов. Наружное основание черепа Наружное основание черепа (рис. 6). На наружном основании черепа между шиловидным и сосцевидным отростками открывается шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum), через которое выходят ветви лицевого нерва. Кнутри от височно-нижнечелюстного сустава располагается каменисто-барабанная щель (fissure petrotympanica), через которую выходит тонкая ветвь лицевого нерва — барабанная струна (chorda tympani). Кпереди от яремного отверстия на наружном основании черепа располагается отверстие канала сонной артерии, к которому прикрепляется внутренняя сонная артерия.  Рис.6. Наружное основание черепа. 1. Срединный небный шов. 2. Небный отросток. 3. Горизонтальная пластинка небной ко-сти. 4. Хоаны. 5. Подвисочный гребень. 6. Медиальная пластинка крыловидного отрост-ка. 7. Подвисочная ямка. 8. Латеральная пластинка крьшовидного отростка. 9. Овальное отверстие. 10. Рваное отверстие. 11. Остистое отверстие. 12. Клиновидно-затылочный синхондроз. 13. Глоточный бугорок. 14. Сосцевидный отросток. 15. Каменисто-затылоч-ная щель. 16. Наружный затылочный гребень. 17. Нижняя выйная линия. 18. Верхняя выйная линия. 19. Наружный затылочный выступ. 20. Болыпое затылочное отверстие. 21. Ламбдовидный шов. 22. Затылочный мыщелок. 23. Сосцевидная вырезка. 24. Яремная ямка. 25. Шилососцевидное отверстие. 26. Наружное отверстие канала сонной артерии. 27. Шиловидный отросток. 28. Нижнечелюстная ямка. 29, 30. Суставной бугорок. 31. Ла-дьевидная ямка. 32. Клиновидно-чешуйчатый шов. 33. Скуловая дуга. 34. Скуловерхнече-люстной шов. 35. Сошник. 36. Задняя носовая ость. 37. Верхняя челюсть. 38. Поперечный небный шов. Височная, подвисочная и крылонебная ямки. Височная ямка ограничена сверху височной линией, снизу — подвисочным гребнем клиновидной (основной) кости. Височная линия проходит по четырем костям черепа: лобной, височной, теменной и клиновидной. Височная ямка служит местом прикрепления височной мышцы и включает в себя поверхности 4 костей: лобной кости, теменной кости, чешую височной кости и большое крыло основной кости. Подвисочная ямка ограничена сверху подвисочным гребнем. Подвисочная ямка образована сверху височной поверхностью большого крыла основной кости, спереди — медиально-латеральной поверхностью скуловой кости, бугром верхней челюсти. Скуловая дуга и ветвь нижней челюсти ограничивают подвисочную ямку снаружи и к самой подвисочной ямке не относятся. Подвисочная ямка служит местом прикрепления нижнего отрезка височной мышцы и латеральной крыловидной мышцы. Крылонебная ямка располагается в глубокой области лица между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком основной кости. Медиальной границей крылонебной ямки служит перпендикулярная пластинка небной кости, верхней границей — нижняя поверхность тела и большого крыла основной кости. Крылонебная ямка сообщается через нижнюю глазничную щель с полостью глазницы, через круглое отверстие — с полостью черепа в средней черепной ямке, через небные отверстия — с полостью рта, через клиновидно-небное отверстие — с полостью носа, через крыловидный канал - с наружным основанием черепа. Хирургическое лечение больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы в настоящее проводится в специализированных учреждениях нейрохирургами. Операции на голове производятся при заболеваниях: мягких тканей свода черепа, костей черепа, внутричерепных образованиях. Наряду с общехирургическим инструментарием при операциях на черепе необходимы специальные инструменты (рис 7).   перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
