ОПХ педфак. Mетодические указания по самостоятельной работе. Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной внеаудиторной работе по дисциплине
 Скачать 2.64 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива ОПХ педфак.zip: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра оперативной хирургии и хирургической анатомии им. В.М. Романкевича «Утверждаю» Зав. кафедрой, профессор _________ И.И. Хидиятов «27» марта 2013 г. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ На тему «Топографическая анатомия и оперативная хирургия промежности» Методические указания для студентов По самостоятельной аудиторной/внеаудиторной работе по дисциплине Оперативная хирургия и топографическая анатомия Факультет: Педиатрический Дисциплина: Оперативная хирургия и топографическая анатомия Специальность: Педиатрия, Код 060103 Курс IV Семестр VII Уфа 2013 г. Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия промежности. На основании рабочей программы топографическая анатомия и оперативная хирургияНаправление подготовки Педиатрия, Код 060103Утвержденной «___» ___________ 2013г.Рецензенты:1. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ, д.м.н., профессор В.В. Алипов 2. Зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Астраханская ГМА, д.м.н., профессор С.А. Зурнаджан Авторы: Профессор И.И. Хидиятов Ст. преподаватель Р.З. Нуриманов Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г. Тема: Топографическая анатомия и оперативная хирургия промежности Цели занятия: Изучая топографическую анатомию промежности студент должен знать: Промежность, границы. Топографию основных сосудов и нервов промежности. Послойное строение промежности, клетчатые пространства. Принципы оперативного вмешательства на органах промежности. По изучению раздела топографической анатомии промежности студент должен уметь: Определить и найти органы промежности Определить на трупе сосудисто-нервные образования промежности Уметь показать на влажных препаратах сосуды, нервы. Уметь осуществить доступ к органам. Уметь изобразить схематически строение промежности Доступы в полость малого таза и промежность Производить оперативные вмешательства Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:Область промежности (regioperinealis), формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально — нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально — седалищными буграми, латерально и сзади — крестцово-бугорными связками, сзади — копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (lineabiischiadica). промежность разделена на мочеполовую и заднепроходную области (рис. 13-35). На середину линии, соединяющей седалищные бугры, обычно проецируется сухожильный центр промежности. Заднепроходная область Заднепроходная область ограничена спереди линией, соединяющей седалищные бугры, сзади — копчиком, с боков — крестцово-бугорными связками. В пределах области расположен задний проход . Послойная топография заднепроходной области у мужчин и женщин одинакова.
Мочеполовая область Мочеполовая область ограничена спереди лобковой дугой (подлобковым углом), сзади — линией, соединяющей седалищные бугры, с боков — нижними ветвями лобковых и ветвями седалищных костей Послойная топография мочеполовой области:
волосами, имеет потовые и сальные железы. У мужчин по срединной линии уретральной поверхности полового члена проходит шов полового члена переходящий в шов мошонкии далее в срединный шов промежности
-Поверхностная поперечная мышца промежности — -Седалищно-пещеристая мышца -Луковично-губчатая мышца -Ножки полового члена -В центре области у мужчин под луковично-губчатой мышцей расположена луковица полового члена (bulbuspenis). У женщин под одноимённой мышцей расположены доля луковицы преддверия (bulbusvestibuli) и большая железа преддверия (gl. vestibularismajor). Промежностные нервы (пп. perineales) отходят от полового нерва (п. pudendus). иннервируют мышцы промежности и от дают иннервирующие кожу задние мошоночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) posteriores\. Промежностная артерия (a. perinealis), ветвь внутренней половой артерии (a. pudendainterna), вступает в поверхностное пространство промежности со стороны седалищно-прямокишечной ямки, в передней части мочеполового треугольника отдаёт задние мошоночные (губные) ветви [rr. scrotales (labiales) posteriores].
У мужчин бульбоуретральные железы расположены над задней частью луковицы полового члена позади перепончатой части мочеиспускательного канала. У женщин большие железы преддверия расположены позади долей луковицы преддверия Артерии и нервы, идущие к половому члену (клитору): -Внутренняя половая артерия) сзади со стороны седалищно-пря-мокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и направляется вперёд, где делится на глубокую и дорсальную артерии полового члена (клитора) Глубокая артерия полового члена (клитора) прободает нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и вступает в кавернозное тело ножки полового члена (клитора). Дорсальная артерия полового члена также прободает нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы, вступает под поверхностную фасцию полового члена, где располагаются по бокам от непарной дорсальной вены полового члена -Половой нерв вместе с внутренней половой артерией со стороны седалищно-прямокишечной ямки вступает в глубокое пространство промежности и отдаёт дорсальный нерв полового члена, прободает нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и вступает под поверхностную фасцию полового члена, где он располагается латеральнее дорсальной артерии полового члена.
Прямая кишкаПрямая кишка ( rectum) - конечный отдел толстой кишки (Рис.1). Начинается на уровне 111 крестцового позвонка. Длина кишки - 14-18 см. Различают два отдела прямой кишки – тазовый и промежностный (анальный канал). В тазовом отделе выделяют: надампулярную, верхнеампулярную, среднеампулярную и нижнеампулярную части прямой кишки. На границе между прямой кишкой и ректосигмоидным отделом толстой кишки находится сфинктер Гепнера, который часто затрудняяет эндоскопические исследования прямой кишки. В сагитальной плоскости прямая кишка имеет два изгиба – крестцовый и промежностный. Промежностный угол ( аноректальный угол) составляет 90 -100 о. Угол создается за счет лобково-прямокишечной мышцы. Изменение этого угла (после родов, операции, травмы, синдроме опущенной промежности), может привести к недержанию каловых масс, развитию геморроя, выпадению прямой кишки. Во фронтальной плоскости прямая кишка образует S- образный изгиб, в 2/3 случаях - левосторонний, в 1/3 случаев – правосторонний. О наличии изгибов необходимо помнить при проведении эндоскопических исследований, во избежание повреждения прямой кишки. Надампулярная часть прямой кишки имеет коротку брыжейку и покрыта брюшиной. При повреждении этой части развивается каловый перитонит. Ампулярная часть находится под брюшиной ( с уровня 1У крестцового позвонка). Сзади прямая кишка прилежит к передней поверхности крестца, от которого отделена ретроректальной клетчаткой. У женщин спереди к ампуле прилежит задняя стенка влагалища. Между влагалищем и ампулой прямой кишки находится мощная перегородка (апоневроз Денонвелье-Салищева). При повреждении подбрюшинной части прямой кишки развиваются гнойные флегмоны параректальных клетчаточных пространств. Выходной отдел прямой кишки – тазовая часть, - представлена хирургическим анальным каналом, длиной 2-4 см. Посередине анального канала находится гребешковая линия, состоящая из морганиевых крипт (8 - 12 шт). В карманы этих крипт открываются протоки трубчатых желез. При развитии микро абсцессов в этих криптах инфекция может распространиться по отрогам сальных желез в окружающие параректальные клетчаточные пространства, с развитием парапроктита. Принято различать хирургический и анатомический анальный канал (анодерма). Дистальной границей анального канала является межсфинктерная борозда – белая линия Хилтона, которая является границей между внутренним и наружным сфинктером. Хирургический анальный канал простирается от аноректального угла до белой линии Хилтона. Анатомический - от гребенчатой линии до белой линии Хилтона. Проксимальнее гребенчаой линии на 5-6 см слизистая оболочка прямой кишки не имеет болевых рецепторов (физиологическая деиннервированная зона). Такая особенность иннервации позволяет оперировать в этой зоне без обезболивания ( латексное лигировние геморроидальных узлов, диатермокоагуляция и др.). Под выстилкой анального канала расположена гладкая мышца – внутренний сфинктер, толщиной которой 3-5 мм. Пересечение внутреннего сфинктера (сфинктеротомия) не приводит к каловому недержанию. Дистальнее гладких мышц располагаются мышцы наружного сфинктера, состоящие из поперечно – полосатых мышц. Выделяют три порции этих мышц – глубокую, поверхностную и подкожную. При пересечении глубокой порции наступает недостаточность анального жома.  Рис.1. Отделы прямой кишки. 1- наружный сфинктер; 2- мышца поднимающий задний проход; 3 - горизонтальные складки; 4- продольные складки; 5 – 6 – крипты; 7 – анальный канал. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: непарной верхней прямокишечной (продолжение нижнебрыжеечной артерии), парными средне прямокишечными (от внутренней подвздошной) и нижне - прямокишечными (из внутренней половой). Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожные (вокруг анального канала), подслизистые, подфасциальные, которые широко между собой анастамозируют. В области крипт, в подслизистой основе и в подкодкожной клетчатке располагаются кавернозно измененные вены и тельца (тельца Старкова), в которые, минуя капиллярную сеть, через артериолы попадает артериальная кровь. При патологическом расширении кавернозных телец (в результате разрушения связок Паркса, мышц Трейца) развивается геморроидальная болезнь. Отток крови осуществляется по венам, одноименным артериям в две различные венозные системы: из верхних отделов кишки - в воротную вену, из среднего и нижнего отделов - в систему нижней полой вены. В стенке прямой кишки формируются портокавальные анастомозы. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спиномозговыми нервами из нижнебрыжеечного, подчревного сплетений. Наружный сфинктер иннервируется из полового нерва. Отток лимфы из надампулярного и верхнего ампулярного отделов происходит в нижние брыжеечные узлы. От ампулярного отдела во внутренние подвздошные и крестцовые узлы. От нижнего отдела (ниже гребенчатой линии) - в паховые узлы. Мошонка Оболочки мошонки: кожа, мясистая оболочка, наружная семенная фасция (из поверхностной фасции), фасция мышц, поднимающее яичко (собственная фасция наружной косой мышцы живота), мышца поднимающая яичко (производное внутренней косой и поперечной мышцы), внутренняя семенная фасция (поперечной фасции), влагалищная оболочка яичка ( производная брюшины), белочная оболочка яичка.(Рис. 2 )  Рис.2. Мошонка; оболочки, сосуды и нервы яичка (по F. Kiss и J. Szentagothai). 1 - кожа; 2 – фасция наружной косой мышцы живота; 3 – наружная косая мышцаm-obliquus; 4 – внутреняя косая мышца живота; 5 – поперечная мышца живота; 6 – поперечная фасция; 7 -брюшина peritoneum; 8 - plexuspampinifor-mis; 9 – внутреняя семенная артерия; 10 – сосуды семявыносящий протока; 11 – семявыносящий проток; 12 – яичковое сплетение; 13 -funiculusspennaticus; 14 – мясистая оболочка; 15 –наружная семенная фасция; 16 – м. поднимающая яичко и фасция мышцы поднимающее яичко; 17 – внутреняя семенная фасция; 18 - яичко; 19 – париетальный листок яичка; 20 – висцеральный листок яичка; 21 – придаток; 22 – полость влагалища. Яички Яички – парный орган, находящийся в мошонке, покрытый белочной оболочкой. Яичко имеет латеральную и медиальную поверхности, передние и задние края. Обе поверхности и передний край яичка покрыты висцеральным листком влагалищной оболочки (белочная оболочка). На заднем крае расположено средостение яичка, из которого выходят выносящие канальцы яичка. От средостения веерообразно расходятся соединительнотканные прегородки яичка, которые образуют дольки яичка. Дольки яичка содержат извитые семенные канальцы. На верхнем конце яичка располагается привесок. Придаток яичка лежит на заднем крае яичка. Придаток состоит из головки, тела и хвоста. Хвост придатка продолжается в проток, переходящий в семявыносящий проток. В толще придатка располагаются канальцы. Кровоснабжает яички одноименная артерия, артерия семявыносящего протока, наружные половые артерии, артерии мышцы поднимающей яичко, ветви внутренней половой артерии. Вены яичка и придатка образуют гроздевидное сплетение, формируя яичковую вену. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, левая – в левую почечную вену. В левой вене нет клапана, что способствует варикозному расширению вен семенного канатика (варикоцелле). Лимфоотток из покровов яичка происходит в паховые узлы, из самого яичка в - поясничные. Иннервация яичек осуществляется из яичкового сплетения (производное брюшного аортального сплетения), которое сопровождает одноименную артерию. В иннервации мошонки участвуют ветви подвздошно-пахового, промежностного и полового нервов. Семенной канатик Семенной канатик тянется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца.В состав семенного канатика входят: паховая и канатиковая части семявыносящего протока, яичковая артерия и вена, лимфатические сосуды, артерия семявыносящего протока, кремастерная артерия и вена, и влагалищный отросток в виде тонкого фиброзного тяжа. Семявыносящий проток начинается от нижнего конца придатка и открывается общим протоком с семенным пузырьком в предстательную часть мочеиспускательного канала. Семенной канатик покрыт внутренней семенной фасцией, мышцей поднимающей яичко, фасцией этой мышцы, и наружной семенной фасцией. Семенной пузырек Представляет собой мешковидное образование, расположенное сверху над простатой (Рис. 10). Кнутри от пузырька расположена ампула семявыносящего протока. Проток пузырька, сливаясь с семявыносящем протоком, формируют семявыбрасывающий проток, открывающийся…в уретру. Половой член Состоит из губчатого тела и двух пещеристых тел, покрытых плотной белочной оболочкой. Губчатое тело располагается в бороздке между пещеристыми телами. В толще губчатого тела проходит мочеиспускательный канал. Дистальная часть губчатого тела образует головку полового члена. За шейкой головки расположена крайняя плоть – складка кожи, свободно надвигающаяся на головку. При узости отверстия крайней плоти может развиться фимоз. При ущемлении головки крайней плотью – парафимоз. Кровоснабжение полового члена осуществляется глубокой и тыльной артериями (ветви внутренней половой артерии). Отток крови происходит по глубокой дорсальной вене в предстательное венозное сплетение, а по поверхностным дорсальным венам, через наружные половые вены - в бедренную. Симпатическая иннервация осуществляется из нижнего подчревного сплетения. От полового нерва – чувствительная и парасимпатическая. Лимфоотток происходит в паховые и наружные подвздошные узлы. Мужской мочеиспускательный канал состоит из трех частей: предстательной, перепончатой и губчатой (Рис. 3). Предстательная часть уретры имеет длину 3-4 см. В этой части уретры, на задней ее стенке по бокам от семенного бугорка находятся устья семявыбрасывающих протоков и выводные протоки предстательной железы. При аденоме (раке) предстательной железы здесь наступает обтурация. Длина перепончатой части уретры составляет 1,5-2,5 см. К задней стенке перепончатой части уретры прилежат бульбо-уретральные железы. Их выводные протоки открываются в луковичной части уретры. В перепончатой части мочеиспускательный канала расположен наружный сфинктер, наиболее трудный участок при проведении катетеризации мочевого пузыря. . Губчатая часть уретры имеет длину 14-15 см. Самая узкая часть уретры - перепончатая (произвольный сфинктер).Второе сужение находится у внутреннего (пузырного) отверстия мочеиспускательного канала (непроизвольный сфинктер), третье сужение - у наружного отверстия уретры. Суженные участки уретры чередуются с расширениями в простатической, луковичной частях и в конце уретры, на уровне ладьевидной ямки. Кровоснабжение в основном осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря, лимфоотток - в паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется из полового сплетения. К порокам канала относится эписпадия (расщепление верхней стенки канала, которое может происходить на уровне головки, тела, открываться в мочевой пузырь) и гипоспадия (расщепление нижней стенки канала, которое может происходить на уровне головки, тела, мошонки и промежности). .  Рис. 3. Мужской мочеиспускательный канал Мочеполовая область женщин В области мочеполовой диафрагмы располагаются наружные половые органы женщины: большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы железы). При воспаление которых развивается бартолинит, клитор и луковица преддверия влагалища. В преддверие влагалища, под клитором, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Кровоснабжается мочеполовая область ветвями внутренней и наружных половых артерий. Отток крови происходит в наружные половые, бедренные вены и пузырное венозное сплетение. Иннервацию мочеполовой области осуществляется из поясничного и крестцового сплетения. Лимфоотток происходит в паховые, внутренние подвздошные узлы. Женский мочеиспускательный канал начинается на уровне нижнего края лобкового симфиза, на 1,5-2 см кзади от него, направляется вниз и вперед, прободает мочеполовую диафрагму, фиксируется к лобковому симфизу и открывается в преддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища. Своей задней поверхностью уретра сращена с передней стенкой влагалища. Половая щель занимает середину мочеполовая области и ограничена с боков кожными складками больших и малых половых губ. В толще их залегают жировая клетчатка и венозные сплетения. Спереди, в области лобка, большие половые губы соединены передней спайкой губ, сзади, на границе с промежностью, - задней спайкой губ, Малые половые губы ограничивают преддверие влагалища, vestibulum vaginae, и, сходясь вверху на клиторе, образуют его крайнюю плоть, а под клитором - его уздечку, Клитор состоит из двух пещеристых тел (corpora cavemosa dextrum и sinistrum); ножки их (crura clitoridis), сращены с нижними ветвями лобковых костей и покрыты седа-лищно-пещеристыми мышцами промежности. У нижнего края лобкового симфиза пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, которое заканчивается округлой головкой, Кзади и книзу от клитора располагается наружное отверстие мочеиспускательного канала, еще ниже - вход во влагалище. Преддверие влагалища ограничено с боков внутренней поверхностью малых половых губ, сверху - клитором, снизу - уздечкой малых половых губ. Складки больших половых губ соответствуют положению луковиц преддверия, покрытых луковично-губчатыми мышцами. Верхние суженные части луковицы охватывают сверху мочеиспускательный канал. Нижние (задние) утолщенные концы прилежат к большим железам преддверия, (glandulae vestibularis majores). Большая (бартолинова) железа преддверия располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще глубокой поперечной мышцы промежности, на глубине 1-1,5 см и прикрыта частично луковично-пещеристой мышцей. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с крупную горошину. Операции на прямой кишке Острый парапроктит Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки. В основе заболевания лежит внедрение инфекции через протоки анальных желез в параректальную клетчатку. Анальные железы располагаются в анальных криптах. В ряде случаев парапроктит может развиться в результате повреждения стенки кишки. Выделяют следующие формы парапроктита: 1. По активности воспалительного процесса - острый, хронический, рецидивирующий; 2. По локализации гнойного процесса - подкожный, подслизистый, межмышечный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный, позадианальный; (Рис.4) 3. По расположению внутреннего отверстия – передний, задний, боковой; 4. По отношению к сфинктеру – интрасфинктерный, трансфинктерный, экстрасфинктерный. Лечение острых парапроктитов - всегда хирургическое. При хирургическом лечении необходимо решить три задачи: 1- вскрытие полости абсцесса, затеков и адекватное дренирование; 2- иссечение пораженной крипты; 3-устранение свищевого хода (Рис.5 ).  Рис.4. Виды острых и хронических парапроктитов.1- брюшина, 2 - внутренняя запирательная мышца, 3 - мышца, поднимающая задний проход, 4 - полный тазаво - прямокишечный свищ, 5 -неполный тазово-прямокишечный свищ, 6 - неполный седалищно-прямокишечный свищ, 7 - полный транссфинктерный свищ, 8 - внутрисфинктерный свищ, 9 - подслизистый абсцессслепой кишки 10 - подкожный абсцесс, 11- наружный сфинктер прямой кишки, 12- седалищно-прямокишечныеабсцессы, 13 - седалищно-прямокишечная ямка, 14-внутренний половой нерв и вена, 15 - тазово-прямокишечный абсцесс, 16 - абсцесс в брюшинном этаже таза, 17 - параректальный абсцесс, 18 - капсула прямой кишки. С целью предупреждения недостаточности анального недержания при трансфинктерных и экстрасфинктерных парапроктитах применяется лигатурный метод. При этом способе в послеоперационном периоде проводят повторные затягивания лигатуры, что обеспечивает постепенную ликвидацию свищевого хода. Принцпы оперативного лечения хронических парапроктитов (параректальных свищей) аналогичен.  Рис.5. Этапы вскрытия седалищно-прямокишечного парапроктита. А - полулунный разрез над абсцессом, введение желобоватого зонда в сторону просвета прямой кишки, б - рассечение кожи вокруг заднего заднепроходного отверстия и слизистой оболочки прямой кишки в просвете кишки, в - конечный вид раны после вскрытия абсцесса в просвет кишки. Операции при геморрое Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает от 10 до 40% населения. В основе заболевания лежит патологическое увеличение геморроидальных узлов. Основой геморроидальных узлов являются кавернозные образования, которые у большинства людей располагаются на 3, 7 и 11 часах (при осмотре на гинекологическом кресле). Ведущими в формировании заболевания являются гемодинамические (дисфункция сосудов в результате их переполнения кровью) и дистрофические факторы (дистрофические факторы в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса). Различают внутренний и наружный геморрой. Выделяют 4 стадии заболевания: 1-выпадение геморроидальных узлов не наблюдается; 2 ст. - геморроидальные узлы после выпадения самостоятельно вправляются; 3 ст.- необходимо ручное вправление узлов; 4 ст.- наблюдается постоянное выпадение узлов. При 3 и 4 стадиях показано оперативное лечение. В основе современных способов оперативного лечения геморроя лежит операция, предложенная еще в 30-х годах Миллиганом и Морганом (Рис.6 ).  Рис. 6. Этапы геморроидэктомии по Миллгану-Моргану Закрытая геморродэктомия – в основе способа лежит иссечение геморроидальных узлов на 3,7 и 11 часах с последующим восстановлением слизистой оболочки. Открытая геморродэктомия - удаление наружных и внутренних геморроидальных узлов единым блоком. Сосудистая ножка геморроидальных узлов перевязывается кетгутом. Подслизистая геморродэктомия – операция с сохранением слизистой оболочки анального канала. Преимущество метода - в предупреждении рубцовой деформации анального канала. К малоинвазивным методам лечения геморроя относится инфракрасная фотокоагуляция, склерозирующая терапия, лигирование узлов латексными кольцами и операция Лонго. При инфракрасной фотокоагуляции проводят коагуляцию сосудов, подходящих к геморроидальному узлу. Уменьшение поступления крови в узлы останавливает кровотечение и значительно уменьшает размеры узлов. При применении латексных колец, которые набрасываются на узел, происходит некроз и отторжение узлов. Применяется при 3 ст. геморроя. При склерозировании узлов тромбоваром или этоксисклеролом происходит денатурация узла. Лифтинговая дезартеризация геморроидальных узлов- В малоинвазивный метод в основе которого лежит дезартеризация внутренних узлов (лигирование геморроидальных сосудов) и фиксация (лифтинг) в анальном канале. В основе метода А. Лонга лежит циркулярное иссечение и прошивание слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов танталовыми скрепками при помощи специального аппарата. Операции при раке прямой кишки При раке прямой кишки вид применяемой операции зависит от локализации опухоли, стадии заболевания, экстренности выполняемой операции. При расположении опухоли в анальном канале целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстерпации прямой кишки с формированием плоской колостомы в левой подвздошной области. При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода выполняется брюшно - анальная резекция. Операция заканчивается одним из трех способов: 1- формированием колоанального анастомоза; 2- низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза; 3 - наложением временной концевой колостомы. При неудалимых опухолях накладывается двуствольный противоестественный задний проход. Операции при выпадении прямой кишки При выпадении прямой кишки все применяемые операции подразделяются на пять основных вариантов: 1- воздействие на выпавшую часть прямой кишки (операция Делорма); 2- пластика тазового дна; 3- внутрибрюшные резекции толстой кишки; фиксация дистальных отделов толстой кишки: 5-комбинированные способы. Операция Делорма – отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, который затем помещают над анальным каналом. Пластика тазового дна путем сшивания краев ливаторов с подшиванием к прямой кишке. Эта операция выполняется как дополнение к другим операциям. Внутрибрюшные резекции выполняют при долихосигме или «инертной» прямой кишки, которые являются причиной выпадения. Фиксирующие операции направлены на фиксацию прямой кишки. Наиболее распространенной является операция по Зеренину-Кюммелю. Проводится фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса. При этом также ликвидируется Дуглассово пространства путем ушивания брюшины, покрывающей прямую кишку и заднюю стенку матки. Способ Рипштейна – фиксация прямой кишки к промонториуму с помощью тефлоновой сетки ( в последние годы выполняется лапароскопическим методом). Операции при водянке яичка Операция Винкельманна. Разрез длинной 5-7 см проводится выше паховой складки. В рану выводится водяночный мешок с яичком. Рассекается передняя стенка собственной влагалищной оболочки яичка. После извлечения яичка перевязывается вагинальный отросток и удаляются его шеечный и средний отделы. Собственную оболочку яичка выворачивают наизнанку, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Таким образом, ликвидируется замкнутая серозная полость. При этом продуцируемая висцеральной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Операция Клаппа. При этом способе производят ушивание оболочек яичка в виде валика вокруг яичка. Операция Бергмана. При этой операции оболочки не выворачивают, а резецируют на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Операции при варикоцеле При варикозном расширении вен семенного канатика и гроздевидного сплетения наибольшее распространении получили операция по Иваниссевичу и Поломо. Операция Иваниссевича. Горизонтальный оперативный доступ проводится слева от верхней ости подвздошной кости. После разведения наружной и внутренней косых мышц живота доходят до предбрюшинного пространства и подходят к внутреннему кольцу пахового канала, где находится яичковая вена. Производят пересечение вены. Через дистальный конец вены выдавливают из гроздевидного сплетения венозную кровь. Вену прошивают и перевязывают. Рану ушиваю послойно. Операция Паломо. При этой операции помимо яичковой вены перевязывают яичковую артерию. Пункция задней части свода влагалища. Пункцию проводят на гинекологическом кресле. (Рис.7)  Рис. 7. Пункция заднего свода влагалища. Гинекологическим зеркалом и подъемником растягивают влагалище для доступа к задней части влагалищного свода. При проведении пункции игла должна располагаться строго по средней линии. После анестезии, легким резким толчком на глубину 1-1,5см продвигают иглу до едва уловимого ощущения препятствия. При внематочной беременности, апоплексии яичника из иглы появляются сгустки темной крови. При необходимости возможно произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Вскрытие абсцесса прямокишечно-маточного углубления Наиболее частыми причинами абсцесса Дугласова пространства являются острый деструктивный аппендицит, гнойные гинекологические заболевания. Под общим обезболиванием проводят насильственное расширение ануса, пункцию гнойника через переднюю стенку прямой кишки и вскрытие гнойника по игле, введенной в полость абсцесса. После опорожнения абсцесса в полость гнойника вводится дренажная трубка. Тестовые задания 1.Внутренний сфинктер анального канала состоит из: А. гладкомышечных клеток Б. поперечно-полосатых мышечных клеток В. гладкомышечных и поперечно-полосатых мышечных клеток 2. Наружный сфинктер анального канала состоит из: А. гладкомышечных клеток Б. поперечно-полосатых мышечных клеток В. гладкомышечные и поперечно-полосатые мышечные клетки представлены поровну 3. Хирургический анальный канал располагается от: А. пограничной линии (Линия Хилтона) до аноректального изгиба Б. пограничной линии до зубчатой линии Г. зубчатой линии до аноректального изгиба 4.Анатомический анальный канал располагается от: А. пограничной линии (Линия Хилтона) до аноректального изгиба Б. пограничной линии до зубчатой линии В. зубчатой линии до аноректального изгиба 5. При иссечение анальной трещины рассекается внутренний сфинктер с целью: А. устранения сфинктероспазма Б. ускорения заживления послеоперационной раны В. профилактики подслизистого свища Г. остановки кровотечения 6.Геморроидальные узлы преимущественно располагаются на: А. на 3,.7.и 11 часах Б. на 4,8 и 12 часах В. на 5, 9 и 11 часах 7. При каких видах острого парапроктита применяется лигатурный метод? А. интрасфинктерном Б. трансфинктерном В. экстрасфинктерном Г. подкожном 8. Обязательными является при лечение острого парапроктита: А. вскрытие абсцесса Б. иссечение пораженной крипты В. устранения свищевого хода Г. боковая подкожная сфинктеротомия 9. Верхнепрямокишечная артерия является ветвью: А. внутренней подвздошной Б. наружной подвздошной В. продолжением нижней брыжеечной артерии Г. продолжением крестцовой артерии 10.В мужском мочеиспускательном канале имеется: А. два сужения Б. три сужения В. четыре сужения Г. сужений нет 11. Наиболее оптимальным доступом при аденоме предстательной железы является: А. трансуретральный Б. через прямую кишку В. через мочевой пузырь Г. через промежность 12.При катетеризации мужского мочеиспускательного канала среди трех его сужений наибольшим препятствием проявляют А. наружное отверстие Б. перепончатая часть В. внутреннее отверстие 13.Соединительная капсула окружающая прямую кишку называется: A. капсула Пирогова- Ретция Б. капсула Амоса В. Денонвилье- Салищева 14. Прямая кишка отделена от матки: A. фасцией Денонвилье-Салищева Б. фасцией Пирогова В. Диафрагмой таза Ответы к тестовым заданиям
Ситуационная задача № 1. В гинекологическое отделение поступила больная 28 лет с жалобами на боли внизу живота, одышку, слабость. Было высказано подозрение на прервавшуюся внематочную беременность. Для уточнения диагноза решено произвести пункцию заднего свода влагалища. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической манипуляции. Что можно получить при этой пункции? Ситуационная задача № 2. У первородящей женщины 35 лет в послеродовом периоде появилось недержание мочи (при смехе, плаче). Из анамнеза известно, что роды осложнились разрывами влагалища. Дайте анатомическое обоснование ошибки акушера во время родов. Ситуационная задача № 3. У больного после операции грыжесечения по поводу косой паховой грыжи развились упорные и интенсивные боли в паховой области, отдающие в яичко. Объясните причину развития этого осложнения. На каком этапе операции была допущена техническая ошибка хирургом? Какую топографо-анатомическую особенность пахового канала нужно учитывать, чтобы избежать такого осложнения? Ситуационная задача № 4. В больницу поступил мальчик 10 лет с болями в области ануса и промежности, повышением температуры. После осмотра хирург поставил диагноз острого парапроктита, произвел вскрытие паропроктита, дренирование. В послеоперационном периоде возникло недержание кала и газов. Дайте топографо-анатомическое обоснование данного осложнения. Какие разрезы необходимо применить при вскрытии парапроктита, чтобы избежать это осложнение? Ситуационная задача № 5. В клинику доставлен ребенок с травмой таза. Отмечается обширная гематома промежности, припухлость над лоном, отсутствие мочи. Поставлен диагноз - разрыв мочевого пузыря, отрыв уретры. Дайте топографо-анатомическое обоснование данным симптомам. Основная литература 1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - 3-е изд., испр. и доп. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. Т. 2. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html Дополнительная литература 1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 2. - 2009. - 384 с. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html 2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 2. Режим доступа: https://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2 3. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007]. Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com 4. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости: учебно-метод. пособие для студ. М. Т. Юлдашев, И. И. Хидиятов, Г. Т. Гумерова Башк. гос. мед. ун-т; сост; Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. Режим доступа: https://92.50.144.106/jirbis/ Подпись автора методической разработки. «___»____________2013г.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
