Операции на сердце
 Скачать 76.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: ─────────────────────────────────────────────────────────────────- 3Л Е К Ц И Я 0 3N 9. ─────────────────────────────────────────────────────────────────- 3ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ. ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. _ .УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦА. ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА ПО ЛАРРЕЮ. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА. ЛЕГОЧНОЙ СТЕНОЗ. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. КОАРКТАЦИЯ СЕРДЦА. ДЕФЕКТ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ. ОПЕРАЦИЯ ПРИ НЕЗАРАЩЕННОМ БОТАЛЛОВОМ ПРОТОКЕ. ТЕТРАДА ФАЛЛО. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Хирургия сердца - одна из удивительных глав современной хи- рургии. За короткий срок, измеряемый всего лишь тремя десятками лет, из хирургии эксвизитной, ограниченной едва ли не отдельными случаями ушивания ран сердца, она превратилась в технологически совершенную и высоко эффективную медицинскую отрасль. Прогресс в этой области связан с рядом крупных научно-технических достижений: созданием аппаратов искусственного кровообращения (АИК), примене- нием гипотермии, клапанных и сосудистых протезов, совершенных ме- тодов диагностики (катетеризации сердца, компьютерная рентгеното- мография, ЭКГ и др.) и послеоперационного мониторинга. _Способы оперативного лечения хронической коронарной _недостаточности. Коронарная недостаточность является причиной смерти 10% всего населения в основе которой лежит - атеросклероз. В настоящее время в коронарной хирургии основными методами прямой реваскуляризации миокарда являются а у т о в е н о з н о е - 2 - и м а м м а р о к о р о н а р н о е шунтирование. Результаты коронарного шунтирования определяются с одной сто- роны проходимостью шунтов, с другой стороны состоянием перифери- ческого русла реципиентной коронарной артерии. Появляются данные о том, что аутовенозное шунтирование в силу изменений, наступающих в шунте, уступает маммарокоронарному шунтированию (F.Loop,1983; H.Barner.,1985). Так, после аортокоронарного шунтирования с использованием ау- товены в сроки от 3 до 5 лет в 28-35% случаев наблюдается тромбоз или окклюзия шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии. Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах пе- реднего средостения широко применяется доступ путем продольного рассечения грудины - с т е р н о т о м и я (рис. ). Рис. . Продольная стернотомия. При продольной стернотомии мягкие ткани - кожу, фасцию и над- костницу - рассекают по срединной линии вдоль всей грудины. Груди- ну рассекают стернотомом. Края грудины разводят расширителем и по- - 3 - лучают достаточный доступ к органам переднего средостения. В 1964 г. В.И.К о л е с о в впервые в мировой практике раз- работал операцию создания анастомоза между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой коронарной арте- рии сердца по поводу хронической коронарной недостаточностью. В последующем развитие коронарной хирургии пошло по пути, предложен- ному американскими хирургами,- создание аутовенозных аортокоронар- ных шунтов. Однако в последние годы все более значительная часть американских хирургов, выполняющих операции на коронарных артери- ях, стали использовать для реваскуляризации миокарда внутреннюю грудную артерию, как самый перспективный трансплантант. Для реваскуляризации миокарда Ф и е с к и в 1943 г. реко- мендовал перевязывать a.thoracica interna с двух сторон, что при- водило к усилению кровотока по a.pericardiacophrenica (ветви a.thoracica int.). Эта операция отличается малой травматичностью и в ряде случа- ев дает удовлетворительный эффект. Однако в настоящее время уста- новлено, что операция не может остановить прогрессирующего течения коронарного атеросклероза, поэтому на поздних сроках после опера- ции процент положительного влияния значительно снижается. По зарубежным литературным данным, большое распространение получила операция п е р и к а р д и о к а р д и о п е к с и я (операция Т о м п с о н а). Данная операция в ряде случаев способна перевести смертельный инфаркт в несмертельный. По соответствующим показаниям она может применяться в практической хирургии. Достоинством операции явля- ется малая травматичность, быстрота выполнения, равномерная допол- нительная васкуляризация. Операция о м е н т о к а р д и о п е к с и я в нашей стра- - 4 - не разработана в основном в работах Б.П.Кириллова (1939), Б.В.Ог- нева (1939), В.И.Казанского и Р.Т.Карагуляна (1959). Развитие инфаркта после предварительной оментокардиопексии не приводит к возникновению сердечной недостаточности, обнаруживает прорастание большого количества мелких сосудов из сальника в мио- кард. Достоинством этой операции является возможность создания сердцу тотальной дополнительной васкуляризации. Б.В.П е т р о в с к и м в практическую хирургию при лече- нии хронической коронарной недостаточности внедрена операция д и а ф р а г м о к а р д и о п е к с и я. Операция выгодно отли- чается от других своими "механическими" качествами. Даже при нали- чии полного перерождения лоскут надежно предохраняет от развития постинфарктной аневризмы сердца. С этой точки зрения данная опера- ция является наиболее эффективной. В последнее время внедрена в клиническую практику реконструк- тивная операция прямой реваскуляризации миокрада с использованием a.gastroepiploica dextra, особенно в случаях повторных операций, а также при дефиците или непригодности по разным причинам аутовен и/или a.thoracica interna (операция М.В.Самойленко,1991). При определении возможности использования a.gastroepiploica dextra в качестве аутоартериального шунта автор исходил из следую- щих данных: 1. желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости в непосредственной близости к полости перикарда, от которой отделен только диафрагмой; 2. кровоснабжение желудка осуществляется a.gastroepiploica dextra et sinistra, а также a.gastrica brevis, образующими между собой богатую сеть экстра- и интраорганных анастомозов; 3. частичная деваскуляризация желудка с выключением любой из - 5 - кровоснабжающих его артерий не вызывает какого-либо нарушения пи- тания и функции желудка; 4. a.gastroepiploica dextra имеет наиболее оптимальные топог- рафо-анатомические параметры, позволяющие ее использовать для шун- тирования коронарных артерий; 5. правая a.gastroepiploica dextra редко поражается атероск- лерозом, даже при резко выраженном атеросклеротическом процессе; _Ранения сердца. Раны сердца (огнестрельные или ножевые), сопровождаются тремя группами симптомов: внутригрудным кровотечением, тампонадой пери- карда и нарушением сердечной деятельности. Чаще всего это приводит к тяжелому шоку и смерти. Выживание после ранений сердца как пра- вило связано с пенетрацией, а не перфорацией стенки сердца. Пов- реждается чаще всего правый желудочек, прилегающий большей своей поверхностью к передней грудной стенке. При ранениях сердца необходима срочная помощь в терх направ- лениях: 1. введение 1-3 литров жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально; 2. пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови; 3. немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца. Пункция перикарда и аспирация скопившейся в полости перикарда крови является одной из спасительных операций. Даже удаление 10-15 мл крови из полости перикарда нередко приводит к подъему артери- ального давления до 70-80 мм рт.ст. и больной приходит в сознание. Как показали исследования B l a l o c k и R a v i t c h (1943 г.), с помощью перманентных аспираций крови из перикарда можно спасти около 70% больных с ранениями сердца. - 6 - Впервые рану правого желудочка сердца, нанесенную ножом, удачно зашил, немецкий хирург R e h n в 1886 г. По данным О.Е.Никифирова и соавт.(1984) ранения сердца наблю- даются у 23,6-24,7% пострадавших с проникающей травмой грудной клетки. При этом летальность достигает более 20-30%, что свиде- тельствует о нерешенности поблемы. В настоящее время наиболее часто производится передне-боковая торакотомия в IY и Y межреберьях с вертикальным разрезом по па- растернальной линии слева от IY до YI ребра. Перикард вскрывают продольно, впереди диафрагмального нерва и быстрым движением зак- рывают рану сердца указательным пальцем. Швы на рану сердца лучше всего накладывать атравматическими иглами с монолитной нитью. Мож- но использовать узловые или матрацные швы на тефлоновых проклад- ках. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-0,8 см от кра- ев раны с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобожда- ют от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно. _Пункция перикарда по Ларрею. Пункция сердечной сорочки проводится с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах. Т е х н и к а по Л а р р е ю: тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления YII ребра к грудине делают про- кол на глубину 1-1,5 см в перпендикулярном направлении. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвига- ют в передненижний отдел околосердечной сорочки; ошущение пульса- ции свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем изв- - 7 - лекают экссудат из околосердечной сорочки. _Врожденные пороки сердца. Сердце новорожденного и ребенка до 3 мес имеет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относи- тельно большими размерами предсердий. По статистике 3 из 1000 родивщихся детей имеют врожденные де- фекты развития сердца. Одним из известных этиологических факторов является перенесенная в первом триместре беременности краснуха (rubella). При этом у ребенка развиваются 4 дефекта: психические расстройства, глухота, катаракта и незаращение боталлового протока (возможны и др. пороки сердца). Из врожденных заболеваний сердца чаще всего (в 20% всех пороков) встречается незаращение межжелу- дочковой перегородки, остальные дефекты, (отверстия в межпредсерд- ной перегородке, легочной стеноз, стеноз аорты, открытый артери- альный проток, коарктация аорты, транспозиция сосудов) встречаются реже ( в 10-15% случаев). _К обструктивным порокам .относятся легочный стеноз, аортальный стеноз и коарктация аорты. _Л е г о ч н о й с т е н о з . встречается чаще всего (в 95% случаев) со сращением створок легочного клапана, реже встречается инфундибулярный стеноз и периферическое сужение truncus pulmonalis (рис. ). Если легочный стеноз сочетается с незаращением овального отверстия, то кровь из правого предсердия поступает в левое предсердие (сброс справа-налево) и развивается картина синего по- рока с цианозом, полицитемией и характерными барабанными пальцами. Первая операция - л е г о ч н а я в а л ь в у л о т о м и я была сделана в 1948 г. B r o c k и S a l l o r s. - 8 - Доступ - срединная медиастинотомия. При первой форме со сра- щением клапана возможно разъединение створок з а к р ы т ы м и о т к р ы т ы м способом. При з а к р ы т о м способе вальвулотом вводят через стенку правого желудочка к месту сужения и расширяют его вслепую. Теперь чаще оперируют о т к р ы т ы м способом на сухом сер- дце с помощью АИК. Вскрывают стенку truncus pulmonalis и под конт- ролем глаза тонким скальпелем рассекают комиссуры (рис. ). Если имеется дефект в межпредсердной перегородке, то его ушивают. Если обнаружено сужение легочного конуса, то рассекают стенку правого желудочка (поперечная вентрикулотомия) и сужающее мышечно-фиброз- ное кольцо иссекают. _Аортальный стеноз. Существуют т р и т и п а врожденного сужения аорты - к л а п а н н ы й, п о д к л а п а н н ы й и н а д к л а п а н- н ы й (рис. ). Первую успешную операцию при аортальном стенозе сделал S w a n в 1955 г. При срастании створок аортального клапана опе- рация проводится на сухом сердце открытым способом. Стенку аорты вскрывают продольно и под контролем глаза скальпелем рассекают ко- миссуры. Во избежание послеоперационной недостаточности клапана разрез не доходит до стенки аорты на 1-3 мм. При субаортальном стенозе иссекается утолщенная субсерозная мембрана. Зоной безо- пасного иссечения является комиссура между правой и левой коронар- ными створками. При надклапанном (суправальвуллярном) стенозе в суженное место аорты вшивают заплатку из перикарда или тефлона (рис. ). - 9 - _Коарктация аорты. Врожденное сужение сегмента аорты - корктация локализуется на уровне отхождения левой a.subclavia на 2-4 см дистальнее от ее устья. К месту сужения обычно подходит lig.arteriosum, которая в случае незаращения (открытый артериальный или Боталлов проток) связывает просвет аорты с просветом truncus pulmonalis. В этих случаях идет сброс крови слева направо, т.е. из аорты в ствол. При сужении просвета аорты до 1-3 мм отмечается мощное развитие колла- тералей особенно за счет межреберных артерий. На R-граммах грудной клетки сильно извитые и утолщенные межреберные артерии определя- ются по характерным зазубринам нижних ребер. Первые успешные операции при коарктации аорты были сделаны в 1944-1945 гг. Blalock. Чаще всего производят иссечение места суже- ния и соединения концов рассеченной аорты (рис. ). Возможны и др. варианты операции: истмопластика (вшивание в место сужения запла- ты), резекция места сужения с пластикой аорты протезом или наложе- ние шунта за счет левой a.subclavia (рис. ). _Дефект межпредсердной перегородки. Незаращение foramen ovale или первичные дефекты перегородки встречаются очень часто (до 25% у взрослых) и как правило не соп- ровождаются какими-либо расстройствами кровообращения. Эти дефекты имеют щелевидное клапанное строение и таким образом через foramen ovale может проходить кровь только справа-налево, что при обычно более высоком давлении в левом предсердии исключает какое-либо сообщение между предсердиями. Вторичные же дефекты, составляющие 10-15% всех врожденных пороков, особенно в сочетании с другими аномалиями (впадение легочных вен в правое предсердие, сужение митрального клапана и др.) приводят к тяжелым расстройствам крово- - 10 - обращения и требуют оперативного лечения. В зависимости от уровня расположения в межпредсердной перего- родке различают 3 вида вторичных дефектов: высокий, средний (наи- более частый) и нижний. При синдроме Л у т е м б а х е р а (Lutembacher) имеется сочетание вторичного дефекта межпредсердной перегородки со стено- зом митрального клапана. В этом случае кровь из левого предсердия через дефект перегородки устремляется в правое предсердие и далее в систему легочноых сосудов. Характерным для этого порока является сильное расширение truncus pulmonalis и легочная гипертензия. Опе- рацию проводят с помощью АИК на сухом сердце. Доступ к сердцу - через срединную стернотомию. После рассече- ния стенки правого предсердия вдоль линии, соединяющей устья верх- ней и нижней полых вен, края вторичного дефекта ушивают обвивным швом, что удается в 70-85% случаев (рис. ). При обширных дефектах накладывают заплату из перикарда или тефлона. При синдроме Лутем- бахера одновременно производят митральную комиссуротомию. _Дефект межжелудочковой перегородки. Самый частый вид врожденных пороков сердца (20%) - описанный в 1879 г. R o g e r (болезнь Рожера). Различают 4 видов дефектов: 1. передний надгребешковый; 2. передний подгребешковый; 3. задний подгребешковый и 4. мышечный. Чаще всего (в 85-90% случаев) дефект локализуется под crista supraventricularis в pars membranacea перегородки (передний подг- ребешковый дефект) и имеет размеры от 0,3 до 3 см в диаметре. В - 11 - непосредственной близости к этому дефекту располагается пучок Гисса и митральный клапан. Дефект мышечной части перегородки иног- да может быть "множественным" типа "швейцарского сыра". Операцию производят на сухом сердце из срединной медиастинотомии. Закрытие дефекта возможно из правого предсердия через трикуспидальное от- верстие, а также из левого желудочка, стенки которого рассекают так, чтобы не повредить ветви коронарных артерий (особенно места их деления). В дефекте перегородки с помощью 10-15 матрасных швов фиксируют тефлоновую заплатку. Наибольшая опасность при этой опе- рации - повреждение пучка Гисса или его ножек. _Операция при незаращенном Боталловом протоке. Клиника открытого артериального (Боталлового) протока описана G i b s o n в 1900 г. Первые попытки перевязки протока сделаны в 1937 году S t r i e d e s и G r o s s. Диаметр незаращенного протока - обычно 5-7 мм, но может достигать и 1 см. В 20-25% случаев у больных к 15-20 годам жизни развивается стрептококковый эндокардит, от которого раньше они умерали. Существует 2 типа вмешательств при этом пороке: оперативное - с пересечением и ушиванием протока и закрыытое - с введением в проток закупоривающей просвет пробки. Операция показана чаще всего в возрасте от 3 до 15 лет. Т е х н и к а: производят левостороннюю торакотомию по IY межреберному промежутку, окаймляя сосок снизу, и продолжают до ло- паточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и ди- афрагмальным нервами подводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастенальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом избегают - 12 - возможности повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают. Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого пользуются специальными катетерами, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны легочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несет закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося ме- таллического зонтика. Это устройство подтягивается из легочного ствола другим (венозным катетером) и прочно фиксируется в просвете крючьями раскрытого зонтика. _Тетрада Фалло. Сложный врожденный порок сердца был описан F a l l o t в 1888 году. Одним из характерных клинических признаков является вы- раженный цианоз, от чего этот порок относится к так называемым си- ним порокам. Первую коррекцию тетралгии Фалло сделал в 1944 г. Blalock. Какая же тетрада признаков характеризует этот порок? I - легочной стеноз (клапанный, инфундибулярный или комбини- рованный). II - высокий дефект межжелудочковой перегородки (обычно под crista supraventricularis). III - декстропозиция аорты (различно выраженная). IY - гипертрофия правого желудочка. При этом пороке происходит сброс неоксигинированной крови из правого желудочка в левый, что и приводит к цианозу, полицитемии (из-за гипоксии) и развитию "барабанных" пальцев. К паллиативным операциям, существенно облегчающим жизнь боль- ных, относятся (рис. ). - 13 - 1. Легочно-подключичный шунт по Блелоку. Правую подключичную артерию вшивают в бок правой легочной артерии. В этом слу- чае значительно улучшается оксигенация крови; 2. Аортально-легочной шунт по W a t e r s t o n. Восходящую часть аорты анастомозируют с правой легочной артерией бок в бок; 3. Аортально-легочной шунт по P o t t s. Накладывают анасто- моз бок в бок между нисходящей аортой и левой легочной ар- терий; Радикальное лечение тетрады Фалло предполагает устранение препятствия для оттока крови из правого желудочка (разъединение створок легочного клапана, устранение инфундибулярного стеноза) и закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке. _Митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия происходит, как правило, после перенесенного стрептококкового эндокардита в ре- зультате сращения и фиброза створок и хорд митрального клапана. Отверстие, равное в норме 4-6 см, может постепенно с годами умень- шаться до критического уровня 0,4 см, несовместимого с жизнью. При митральном стенозе с простым слиянием створок эффективна комиссу- ротомия,которая может проводиться з а к р ы т ы м и о т к р ы- т ы м способом. Если же створки ригидны с фиброзным перерождением и, тем бо- лее, в случаях контрактуры хордкомиссуротомия бесполезна. В этих случаях показано иссечение клапана и замена его искусственным кла- паном. М и т р а л ь н а я к о м и с с у р о т о м и я. - 14 - Впервые закрытую митральную комиссуротомию пальцем, введенным через ушко левого предсердия, сделали в 1925 г. С у т т а р (Souttar) и в 1928 г. Н.Н.Теребинский. Эта операция стала популяр- ной в 1948-1949 гг. после разработки ее техники H a r k e n и B a i l y. В настоящее время во многих ведущих клиниках предпочитают вместо закрытой комиссуротомии производить открытую комиссуротомию на сухом сердце с применением АИК, особенно в III-IY стадиях сте- ноза с отверстием равным 1,0-1,5 см. При открытой комиссуротомии уменьшается опасность эмболии, можно мобилизовать сросшиеся сосоч- ковые мышцы и существенно улучшить результаты операции. З а к р ы т а я к о м и с с у р о т о м и я: Т е х н и к а: находят левое ушко предсердия, накладывают на него кисетный шов, отступя 1 см от основания. Ниже киссетного шва накладывают специальный зажим. Верхушку ушка срезают ножницами. Сняв зажим с основания ушка, вводят через образованное в нем от- верстие указательный палец в левое предсердие. Отсюда палец вводят через суженное атриовентрикулярное отверстие в левый желудочек, стремясь при этом разъединить спайки между краями створок клапана. При большой плотности и утолщения краев стенозированного отверстия рекомендуется рассечение их комиссуротомом. Извлекая палец из предсердия, одновременно на основание ушка накладывают эласти- ческий зажим с последующим ушиванием раны обвивным шелковым швом. Киссетный шов удаляют. Перикард ушивают редкими кетгутовыми узло- выми швами. О т к р ы т а я к о м и с с у р о т о м и я. Доступ к сердцу осуществляют через срединную стернотомию. - 15 - После налаживания АИК сердце слегка ротируют влево, обнажая жело- бок, соответствующий межпредсердной перегородке. Тотчас кзади от него и кпереди от устьев правых легочных вен продольно рассекают стенку левого предсердия (рис. ). Из полости предсердия извлекают тромботические массы. Левое ушко, где нередко тромбы прочно сраще- ны со стенками, ампутируют. Створки клапана осторожно разъединяют тонким скальпелем на протяжении не менее 1 см. Тщательно сохраняют хорды, идущие к створкам. П л а с т и к а м и т р а л ь н о г о к л а п а н а. Замена клапана протезом показана при комбинированных пороках - стенезе и недостаточности митрального клапана. В качестве проте- зов используют шариковые S t a r r - E d w a r d s и дисковые. В корзине протеза помещают металлический или тефлоновый шарик или лепесток, работающие по принципу клапана, пропускающего кровь только в одном направлении (рис. ). Операцию проводят на сухом сердце. Доступ к клапану осущест- вляют через левое предсердие, которое рассекают по межпредсердному желобку кпереди от правых легочных вен. Кальцифицированный мит- ральный клапан иссекают по окружности фиброзного кольца. Подлежа- щие паиллярные мышцы тщательно разделяют до их верхушек. Выбирают подходящий по размерам клапанный протез. Края фиброзного кольца прошивают 12-18 матрасными (П-образными) швами, нити которых про- водят одновременно через обод протеза, покрытый тефлоновой тканью. Затем протез опускают в атриовентрикулярное отверстие и, связывая нити, прочно его фиксируют. 0 A *.FRM A *.FRMРЪ" ╚ h*.MACs.MAC M РЬ"] Р d*.MAC k Р o 0╕s <Б A *.FRM  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |