Лекции - OPER2 ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ,. Операции на кровеносных сосудах, нервах, сухожилиях
 Скачать 258.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Л Е К Ц И Я N 2. ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ, НЕРВАХ, СУХОЖИЛИЯХ И ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ. ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ В РАНЕ И НА ПРОТЯЖЕНИИ. СОСУДИСТЫЙ ШОВ, ПЛАСТИКА И ШУНТИРОВАНИЕ. ШОВ НЕРВОВ И СУХОЖИЛИЙ. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ НА КОНЕЧНОСТЯХ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ. К/Ф: "КРОВОТЕЧЕНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ОСТАНОВКИ". Обнажение кровеносных сосудов и переливание крови. Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими. Вот почему каждый врач, а тем более начинающий хирург, должен быть вооружен знаниями топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приемов для остановки кровотечений и восстановления кровоснабжения. Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением скорости и объема кровотока и уровней окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать разработку микрохирургии-хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм. История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III-IY в) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в XYI веке перевязку артерий на протяжении. В 1719 г. Л.Гейстер предложил способизолированной перевязки артерий и вен, а в 1793 г. Д е ш а н сконструировал специальную иглу для проведения лигатуры под кровеносный сосуд, которая позже получила название "иглы Дешана". Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоэл (Helowel), а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel,1912). В 1846 г. И.В.Б у я л ь с к и й напечатал работу в которой высказал мысль, что "операция переливания крови позже или раньше должна войти в круг необходимых практических пособий", а А.М.Ф и л а м о ф и т с к и й буквально через год, т.е. в 1847 г. написал свой "Трактат о переливании крови", где предложил для ее осуществления свой аппарат. В 1865 г. русский хирург В.Т у т у г и н высказал идею консервирования крови, которая была вооплощена в жизнь лишь после того, как в 1904 г. D a g o t e и L e w i s o h n независимо друг от друга открыли способность цитрата натрия блокировать процессы свертывание крови. Первые научные предпосылки для переливания крови были созданы К.L a n d s t e i n e r в 1900-1901 гг., который выделил у человека 3 группы крови- А, В и С, а уже в 1902 г. D e c a s t e l l o и S t u r l i обнаружили редкую IY группу крови. В 1906 г. J a n s k y доказал, что для человека закономерным является четыре группы крови, и предложил свою классификацию (I,II,III и IY), которой и пользуются до настоящего времени во всем мире. Первое переливание крови в бывшем СССР с учетом групповой принадлежности, но без учета резус-фактора было произведено в 1918 г. В.Н.Ш а м о в ы м и Н.Н.Е л а н с к и м. И только в 1940 г. К.L a n d s t e i n e r и W i n e r открыли резус-фактор. Чаще всего переливают кровь в вены локтевого сгиба. Однако можно это делать и в v.saphena magna, v.jugularis ext., v.subclavia, v.umbilicalis и др. Кроме того, для переливания крови используют артерии и кости (например, губчатый слой грудины). У маленьких детей для переливания крови могут быть использованы и венозные синусы твердой мозговой оболочки (например, sinus sagitallis sup и др. кости (например,большеберцовая кость). При определенных обстоятельствах (невозможность венепункции в связи с тучностью больного, резким обескровливанием и др.) приходится прибегать к вскрытию вены ( в е н е с е к ц и и ). Хотелось бы особо остановиться на технике венесекции v.saphena magna, которую наиболее часто используют для проведения переливания крови. V.saphena magna лежит на передней поверхности медиальной лодыжки непосредственно в подкожной клетчатке. Разрез делается по проекции вены длиной 4-5 см. Под вену подводят две лигатуры (периферическую и центральную), между которыми последнюю рассекают тонкими ножницами на половину ее диаметра. В отверстие вены в центральном направлении вставляют канюлю или иглу Дюфо и укрепляют лигатурой. Периферический конец вены лигируют. Затем рану ушивают 2 узловыми швами и накладывают повязку. Данную вену можно использовать неоднократно для переливания крови. Общие принципы хирургических вмешательств на сосудах. При оперативных доступах к сосудам руководствуются соответсвующими проекционными линиями (рис. ). Рис. . Схема разрезов для перевязки артерий на протяжении. 1- общей сонной; 2,3- подключичной; 4- подкрыльцовой; 5- пле- чевой; 6- лучевой; 7- локтевой; 8- подвздошной; 9,10- бедренной; 11,12- задней и передней большеберцовой. При вскрытие влагалища сосуда, изолируют артерию от сопутствующих вен. Со стороны промежутка между веной и артерией иглой Дешана под артерию подводят поочередно 2 лигатуры (центральную и периферическую), расположенные на расстоянии 1,5-2 см друг от друга. Сначала хирургическим узлом перевязывают центральный конец сосуда, а затем периферический. На расстояния 0,5 см дистальнее от центральной накладывают прошивную лигатуру, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяного давления, за счет образования так называемой "б у л а в ы". Между периферической и прошивной лигатурами сосуд пересекают отступя на 0,5 см от последней. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в адвентиции сосуда, что дает эффект ее десимпатизации, т.е. устраняется спазм ее ветвей. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей. В оценке возможностей восстановления кровообращения по окольным путям после перевязки крупных артерий важную роль играет уровень перевязки этих сосудов и степень развития окольного (коллатерального) кровообращения. Коллатеральное кровообращение осуществляется главным образом за счет существующих анастомозов между ветвями различных артериальных стволов, тогда как вновь образованные коллатерали начинают функционировать только через 60-70 дней. Так, например, при перевязке подключичной артерии дистальнее отхождения от нее truncus thyreocervicalis наблюдается гангрена верхней конечности в 9-10%, а при перевязке ее проксимальнее щитошейного ствола - 12% (А.В.Смирнов,1946). О б н а ж е н и е п л е ч е в о й а р т е р и и. Проекционная линия для обнажения плечевой артерии проходит от вершины подкрыльцовой впадины по sulcus bicipitalis medialis на с е р е д и н у расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мыщцы плеча. Перевязку a.brachialis необходимо проводить ниже отхождения a.profunda brachi. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (a.reccurens radialis и ulnaris). Обнажение лучевой и локтевой артерий. Для доступов к сосудам предплечья пользуются проекционными линиями, предложенными Н.И.Пироговым, по которым можно определить положении артерий на различных уровнях. П р о е к ц и о н н а я линия a.radialis проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от щиловидного отростка лучевой кости. П р о е к ц и о н н а я линия a.ulnaris проходит от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю os pisiforme. О б н а ж е н и е лучевой артерии в верхней трети предплечья. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю m.brachioradialis. Выделяют артерию, лежащую на m.pronator teres. В нижней трети a.radialis располагается между m.brachio- radialis с наружной стороны и m.flexor carpi radialis с внутренней стороны. О б н а ж е н и е локтевой артерии в верхней трети предплечья. Проводят разрез кожи длиной 8-10 см по проекционной линии. Отыскивают m.flexor carpi ulnaris и входят в промежуток между данной мышцей и m.flexor digitorum superficialis. Артерия лежит на m.flexor digotorum profundus, и на 1-2 см кнутри от нее располагается локтевой нерв. О б н а ж е н и е локтевой артерии в нижней трети предплечья. Разрез проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее). Находят край сухожилия m.flexor carpi ulnaris расположенную медильно и m.flexor digitorum superficialis - латерально. А.ulnaris располагается латерально, ближе к локтевой кости, т.е. медиально n.ulnaris. О б н а ж е н и е б е д р е н н о й а р т е р и и. Проекционная линия для перевязки а.femoralis идет сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между spina iliaca anterior superior и simphisis pubis к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна). При перевязке a.femoralis по проекционной линии необходимо помнить уровень отхождения a.profunda femoris и перевязку артерии проводить дистальнее места ее отхождения. Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a.glutea inferior и a.circumflexa femoris lateralis; a.pudenda ext. и a.pudenda int.; a.obturatoria и a.circumflexa femoris medialis. Перевязка сосудов в ране и на протяжении. Остановка кровотечений при помощи лигатуры была описана в начале нашей эры Ц е л ь с о м. Однако, только после открытия в 1628 г. английским ученым У.Г а р в е е м физиологии кровообращения стали появляться сведения о хирургических методах остановки кровотечений. Способы остановки кровотечения делятся на две группы - в р е м е н н ы е и о к о н ч а т е л ь н ы е. К способам в р е м е н н о й остановки кровотечения можно отнести: п р и п о д н я т и е и максимальное с г и б а н и е к о н е ч н о с т и в суставе, н а л о ж е н и е д а в я щ е й п о в я з к и и л и т у г а я т а м п о н а д а р а н ы по М и к у л и ч у. Если кровотечение носит артериальный характер, лучше прибегать к п р и ж а т и ю кровеносного сосуда выше места ранения к определенным анатомическим образованиям (например, прижатие a.corotis externa к сонному бугорку YI шейного позвонка). Быстрая утомляемость пальцев и невозможность глубокого прижатия артериальных стволов позволила использовать для временной остановки кровотечения особые аппараты, прототипом которых являлся так называемый т у р н и к е т, состоящий из тесьмы с пилотом,которым призводится прижатие. Однако, они отличались своим несовершенством и были быстро вытеснены из практики после предложенного в 1873 г. Э с м а р х о м для временной остановки кровотечения р е з и н о в о г о б и н т а или ж г у т а. Жгут может накладываться на конечность сроком не более чем на 2-2,5 часа. Для временной остановки кровотечения может быть использован метод н а л о ж е н и я на сосуд кровоостанавливающего зажима в ране. Из о к о н ч а т е л ь н ы х методов остановки кровотечения: следует выделить: м е х а н и ч е с к и е (кровоостанавливающие зажимы и др.), ф и з и ч е с к и е (электрокоагуляция и др.), х и м и ч е с к и е (перекись водорода, восковая паста для остановки кровотечения из диплоэтических вен и др.) и б и о л о - г и ч е с к и е (гемостатическая губка, сальник, брыжейка и др.). Диапазон деятельности современного хирурга в этой области достаточно велик, начиная от простого вмешательства, в виде наложения лигатуры на кровоточащий сосуд, и кончая сложным протезированием крупных кровеносных сосудов. По современному состоянию хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция, нередко свидетельствующая о бессилии хирурга. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название "болезнь перевязанного сосуда". Оперативные вмешательства на крупных сосудах можно разделить на 2 группы: К I-ой группе относятся методы перевязки сосуда на п р о т я ж е н и и или в р а н е; Ко II-ой группе хирургических вмешательств при повреждении крупных сосудов принадлежат методы восстановления нарушенного кровотока путем применения - с о с у д и с т о г о ш в а и п л а с т и к и сосудов. Перевязку сосуда в р а н е производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. Перевязка сосуда в ране является наиболее распространенным методом остановки кровотечения и имеет целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязка сосуда на протяжении производится проксимально от места повреждения, имея целью уменьшить приток крови к поврежденному отделу органа или конечности. П о к а з а н и я м и к перевязке сосуда на протяжении являются: 1) н е в о з м о ж н о с т ь перевязки сосуда в ране при сильном р а з м о з ж е н и и т к а н е й; 2) о п а с н о с т ь о б о с т р е н и е и н ф е к ц и и в результате м а н и п у л я ц и й в р а н е. 3) н а л и ч и е травматической а н е в р и з м ы; 4) н е о б х о д и м о с т ь операции а м п у т а ц и и конечности на ф о н е а н а э р о б н о й и н ф е к ц и и, когда наложение жгута противопоказано; 5) при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны. При перевязке авртерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При п р я м о м доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при о к о л ь н н о м - разрезы кожи проводят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии. В некоторых случаях перевязку сосуда на протяжении производят для в р е м е н н о г о выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря (например, при удалении саркомы бедра производят перевязку a.iliacae ext.). Лигатура накладывается на время операции, а затем снимается. Иногда, вместо обычного способа перевязки сосуда прибегают к так называемому непрерывному о б к а л ы в а ю щ е м у шву по Г е й д е н г а й н у. Рис. . Непрерывный обкалывающий шов по Гейденгайну. Обкалывание применяется тогда, когда обычная перевязка нена- дежна, вследствие глубины захваченного сосуда или же опасности соскальзывания лигатуры. Во избежания оставления в ране множества инородных тел в виде погружных лигатур, перевязку сосудов мелкого калибра заменяют иногда их с к р у ч и в а н и е м . Важной предпосылкой развития хирургии сосудов явилось учение Н.И.П и р о г о в а о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, которое изложенно в работе "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" (1837). I з а к о н - все магистральные артерии с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища. II з а к о н - стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы. III з а к о н - на разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина же влагалища непременно фиксируется к кости "непосредственно или посредственно". Отыскивание артерий только тогда может быть произведено с точностью, когда хирургу известно точно положение фиброзных влагалищ сосудов. Учитывая закономерности расположения сосудисто-нервных пучков конечностей, мы должны при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза руководствоваться краем той или другой мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Например, на плече, сделав разрез по медиальному краю двуглавой мышцы, хирург обнаруживает переднюю стенку сосудистого влагалища и, вскрыв ее, в рыхлой клетчатке находит основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, сделав разрез по медиальному краю средней трети портняжной мышцы, вы подойтете к влагалищу бедренной артерии, лежащему между четырехглавой мышцей и группой аддукторов бедра. Чтобы ориентироваться лучше, как при операциях на сосудах, так и во время препаровки, следует помнить проекционные линии кровеносных сосудов. Проекционные линии проводятся в большинстве случаев по направлению межмышечных промежутков, в которых проходят кровеносные сосуды. Сосудистый шов (vasorraphia). Перевязка крупных артериальных стволов нередко вызывает тяжелые расстройства кровообращения, заканчивающиеся гангреной конечности. Поэтому с давних пор хирурги стремились к разработке таких операций, при помощи которых можно восстановить непрерывность кровотока в поврежденной артерии. Впервые сосудистый шов применил в 1759 г. Х е л о у э л при ранении плечевой артерии. Однако операция нашла широкое применение лишь в начале ХХ столетия после разработки техники сосудистого шва, внедрения специального инструментария и способов предупреждения образования тромбов в сосудах после наложения швов. Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Затем на концы сосудов накладыают резиновые турникеты или сосудистые зажимы. Второй этап - ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают б о к о в о й и ц и р к у л я р н ы й сосудистые швы. Б о к о в о й шов применяется при п р и с т е н о ч н ы х ранениях, а ц и р к у л я р н ы й - при п о л н о м перерыве сосуда. Различают следующие этапы наложения сосудистого шва: 1 - мобилизация сосуда; 2 - подготовка концов сосуда к наложению шва; 3 - непосредственное наложение шва; 4 - пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются: 1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью; 2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов; 3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета; 4. создание герметичности сосудистой стенки; 5. профилактика образования тромбов - материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Этим условиям отвечает в основном непрерывный циркулярный шов Алексиса К а р р е л я (1904). В настоящее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва, которые можно разделить на 4 группы: I группа - наиболее широко применяемые о б в и в н ы е швы Карреля, Морозовой и др., при которых анастомоз между отрезками сосудов достигается непрерывным швом (шов Карреля). Т е х н и к а с о с у д и с т о г о ш в а по А.Каррелю. Концы сосуда соединяют 3 ситуационными узловыми швами, распо- ложенными на равном расстоянии друг от друга. При наложении сосудистого шва держалки расстягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму т р е у г о л ь н и к а. В промежутках между фиксированными швами прилежащие края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом. Стежки непрерывного шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои с небольшим захватом краев сосуда по всей окружности так, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет. А.И.М о р о з о в а предложила при наложении сосудистого шва пользоваться 2 держалками вместо 3. Шов К а р р е л я имеет ряд н е д о с т а т к о в: 1) он охватывает сосуд нитью в виде неподатливого кольца; 2) нередко нити выступают в просвет сосуда и не всегда обеспечивают необходимую герметичность. Предложение К а р р е л я, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрение в клиническую практику сосудистый шов не находил еще долгие годы, так как хирурги не располагали в то время средствами борьбы с послеоперационными тромбозами. Антикоагулянты появились лишь через 30 лет после первой публикации Карреля в 1904 г. Отдельные же хирургии-энтузиасты ( П.А.Г е р ц е н, А.Р.В о й н и ч - С я н о ж е ц к и й) применили сосудистый шов уже во время русско-японской войны в 1905 году. II группа - в ы в о р а ч и в а ю щ и е швы, при которых удается непрерывным матрацным швом добиться лучшего соприкосновения интимы. Но этот шов приводит к сужению сосуда в области анастомоза. Одной из модификаций выворачивающего шва, позволяющей избежать сужения, является соединение сосудов с помощью к о л е ц Д о н е ц к о г о. III группа - и н в а г и н а ц и о н н ы е швы, предложенные М э р ф и еще в 1897 г. Сущность их заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда натягивается периферический отрезок сосуда, вследствие чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность анастомоза и отсутствие выхода нитей швов в просвет сосуда. IY группа - относится к р а з л и ч н ы м способам укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов. В 1947 г. И.П.Г у д о в сконструировал специальный сосудисто-сшивающий аппарат, который иностранные ученые назвали советским "спутником в хиругии" по аналогии с первым космическим спутником. Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на обе стенки сосудов, разбортовнных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. В дальнейшем аппараты В.Ф.Гудова были усовершенствованы. По их аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка. Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами американского хирурга Де-Беки, а также отечественных хирургов Б.В.Петровского, В.И.Бураковского, А.В.Покровского, Г.М.Соловьева и многих др. Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |