Лекции - OPER15 ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ. Основы трансплантации органов
 Скачать 103.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Л Е К Ц И Я N 15. ТЕМА: ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ. ИСТОРИЯ ВОПРОСА Пересадка тканей и органов имеет древнюю историю. Трансплантация кожи восходит к периоду примерно 1500 г. до н.э. Трансплантация роговицы и костей была известа во второй половине ХIX столетия, а пересадка целого органа стала возможной в самом начале XX столетия благодаря разработке А.К а р р е л е м сосудистого шва. Основные вехи в развитии трансплантации органов и тканей: 1900 г. L a n d s t e i n e r открыл группы крови АВО. 1902 г. E.U l l m a n выполнил первую трансплантацию почек у собаки. 1902-1905 г. A.C a r r e l разработал технику сосудистых анастомозов, впервые осуществил в эксперименте пересадку сердца. 1907 г. R.Stich пересадил в эксперименте почку в подвздошную область. 1909 г. M.B o r s t и E.E n d e r l e i n доказали, что при аутогенной экспериментальной трансплантации органов реакция отторжения отсутствует. 1926-1928 гг. С.С.Б р ю х о в е н к о применил в эксперименте аппарат исскуственного кровообращения. 1933 г. Ю.Ю.В о р о н о й впервые в мире произвел аллотрансплантацию трупной почки. 1939 г. Н.П.С и н и ц и н впервык в мире произвел полную замену сердца у лягушек, которые жили после операции больше года. 1940 г. L a n d s t e i n e r и W i e n e r открыли резус-фактор. 1942-1945 гг. P.M e d a w a r доказал иммунологическую природу отторжения трансплантанта. 1943 г. W.K o l f f провел первый гемодиализ при острой почечной недостаточности. 1946-1960 гг. В.П.Д е м и х о в впервые в мире в эксперименте произвел пересадку сердечно-легочного комплекса, пересадку второго сердца в грудную полость. В 1960 г. опубликовал монографию "Пересадка жизненно важных органов", которая была издана в Нью-Йорке (1962), Берлине (1963), Мадриде (1967). 1949 г. B u r n e t и F e n n e r описали иммунную толерантность. 1958 г. J.D a u s s e t открыл антигены тканевой несовместимости. Применение тканевого типирования (середина 60-х годов). 1959 г. R.S c h w a r t z и W.D a m e s c h e k установили иммуносупрессивное действие 6-меркаптопурина. Начало фармакологической иммунодепрессии. 1960 г. Начало успешной аллогенной трансплантации почек, иммунодепрессия азатиоприном и кортикоидами. 1967 г. Первая успешная пересадка сердца человеку - K.B e r n a r d. 1966-1968 гг. Открыт в эксперименте на животных антилимфоцитарный глобулин - действенный до настоящего времени иммунодепрессивный препарат. 1968 г. J.J. van R o a d. Основание Европейской организации в Лейдене для координации тканевого типирования, регистрация потенциальных реципиентов, снабжение их донорскими органами. В последующие годы основание Интертрансплантанта для стран бывшего СЭВ с аналогичными функциями и задачами. ТЕРМИНОЛОГИЯ А у т о г е н н а я трансплантация - донор и риципиент является одним и тем же лицом. И з о г е н н а я трансплантация - донор и реципиент являются однояйцовыми близнецами. С и н г е н н а я трансплантация - донор и риципиент являются родственниками первой степени. А л л о г е н н а я трансплантация - донор и реципиент принадлежат к одному виду (например, пересадка от человека к человеку). К с е н о г е н н а я трансплантация - донор и реципиент принадлежат к разным видам ( например, пересадка от обезьяны человеку). Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин "о р т о т о п и ч е с к а я т р а н с п л а н т а ц и я". При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о "г е т е р о т о п и ч е с к о й т р а н с п л а н т а ц и и". Когда отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют р е п л а н т а ц и е й . А л л о п л а с т и ч е с к а я трансплантация - это замена синтетическими материалами. Донорами органов для клинической трансплантации чаще всего являбтся трупы или родственники. Заготовка органов от трупа преобладают. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК Современный период развития трансплантации органов и тканей начался в 1954 г., когда в Бостоне,в госпитале святого П е т р а, была сделана первая пересадка почки от человека человеку. Почка была взята от живого донора и пересажена брату-близнецу. Полная генетическая идентичность донора и реципиента обеспечила успех этой операции: реакция отторжения отсутствовала. Техника пересадки почки, предложенная бостонскими врачами М ю р р е е м, М е рр и л о м, Х а р р и с о н о м с тех пор осталась неизменной. Спустя 10 лет пересадка почки была сделана Б.В.Петровским и в нашей стране. Сегодня в арсенал хирургии прочно вошли операции пересадки не только почек, но и сердца, легких, печени, поджелудочной железы, костного мозга и всех видов тканей, начиная от кожи и конччая мозгом. Значение новой, быстро прогрессирующей главы хирургии - трансплантологии, не ограничивается только расширяющимися возможностями заменять органы и ткани, вышедшие из строя у пациентов. Трансплантология оказала и оказывает огромное влияние на развитие теоретической и прикладной иммунологии и иммуногенетики; произошло рождение новой науки - консервации биологических тканей, включающей криобиологию. Наконец потребности трансплантологии определили быстрое развитие медико-технических исследований в облсти создания искусственных органов и систем: различных видов диализа и фильтрации, гемосорбции и плазмафереза, контрпульсаторов, систем вспомогательного кровообращения, вентиляции легких, оксигенаторов и т.д. Различают 3 основных вида трансплантации: 1) аутотрансплантация; 2) аллотрансплантация; 3) ксенотрансплантация. Пересадка тканей в пределах организма - а у т о т р а н с - п л а н т а ц и я - связана только с единственной проблемой - техникой операции. Пластическая хирургия базируется на аутотрансплантациях. К этому же типу операций относится в реплантации - прошивание оторванных в результате травмы конечностей, пальцев. А л л о т р а н с п л а н т а ц и я - пересадка органа или ткани от одного представителя вида другому. Например, от человека к человеку. При этих операциях на первое место выступает проблема отторжения, тканей несовместимости. К с е н о т р а н с п л а н т а ц и я - пересадка органов или тканей от представителя одного вида другому. В 60-х годах в США было сделано много операций по пересадке человеку почек, взятых от крупных обезьян. Реакция отторжения в этих случаях была столь велика, что остановить ее не удавалось никакими известными способами. Сегодня ксенопересадки нереальны, хотя в будущем получение донорских органах от животных может оказаться перспективным. Три основные проблемы аллотрансплантации. К ним относятся: проблемы клинические, иммунологические и проблема получения жизнеспособного донорского органа или ткани (консервация). К л и н и ч е с к и е п р о б л е м ы охватывают сложные вопросы показаний и противопоказаний, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных. Далеко зашедшие необратимые изменения, охватывающие не только больной орган (почки, сердце и т.п.), но и все другиие органы и системы, могут явиться противопоказанием к трансплантации. Решающим звеном предоперационной подготовки является применение детоксикационной терапии: гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, а также вспомогательного кровообращения, искусственной оксигенации и т.д. В послеоперационном периоде возникают прежде всего проблемы преодоления кризов отторжения и предупреждение гнойно-септических осложнений. Иммунологические проблемы. Следует твердо помнить иммунологическую аксиому: все органы, ткани или клетки, несущие признаки генетической чужеродности, неизменно подвергаются реакции отторжения при их трансплантации в другой организм. Из этого правила нет никаких исключений. Отторгаются в равной степени как зрелые, так и незрелые (эмбриональные) ткани и клетки, замороженные или как-то химически обработанные. Если существуют генетические различия хотя бы по одному гену, пересаженная клетка неизбежно будет элиминирована, отторгнута организмом, осуществляющим тем самым важнейшую цензорную функцию. Эволюцию всего живого стала возможной в том числе и в результате появления иммунной системы, осуществляющей функцию строго отбора своих клеток от чужеродных, которые она призвана уничтожить ради целостности собственного организма. Реакция отторжения пересаженного органа или ткани наступает обычно на 7-10 сутки и заключается в развитии тромбоза питающих сосудов, лимфоидной инфильтрации, лимфоидной инфильтрации чужеродного органа, вслед за которыми наступает некроз и выгнаивание трансплантанта. Существуют 2 пути преодоления реакции отторжения: 1 - подбор наиболее совместимого по антигенным свойствам донора и 2 - подавление реакции отторжения. При использовании живых доноров по нашему законодательству допустим забор органов только от родственников, генетическая близость которых расположена по следующему ряду: однояйцовый близнец - двуяйцовый близнец - брат, сестра - родители - другие родственники. При подборе неродственных доноров проводят генетическое типирование по HLA и MLC локусам гистосовместимости. Данные о типировании предлагаемых доноров как правило это умирающие больные) вводятся в специальные банки, с помощью которых можно подобрать для пациента наиболее совпадающего по антигенам гистосовместимости будущего донора. Наконец, для предупреждения реакции отторжения можно использовать, так называемые "привилегированные места": переднюю камеру глаза, мозговую ткань, субкапсулярное пространство почек. В этих местах, защищенных от прикосновения лимфоцитов, пересаженные чужеродные ткани длительное время не отторгаются. Большое клиническое значение сегодня имеет второй путь преодоления реакции отторжения - иммуносупрессия. В начальном периоде развития трансплантологии были апробированы разные способы радиационного облучения: общее - всего тела сублетальными дозами, местное - только области пересадки, а также облучение крови пациента. Основанием для этих видов иммуносупрессии послужил опыт французского гематолога Д о с с э по лечению югославских сотрудников атомного реактора, получивших смертельные дозы радиации. После пересадки аллогенного костного мозга некоторые пациенты выздоровели. Вскоре, однако, стало ясным, что подавление иммунитета с помощью облучения слишком опасно: вряд ли разумно "трелять пушкам по воробьям". Более перспективным оказался путь химической иммуносупрессии. Переломным явились работы Ш в а р ц а и Д а м е ш к а из Бостона, которые показали, что один из цитостатиков (6- меркаптопурин) лучше других подавляет реакцию отторжения. Затем была предложена его лекарственная форма в виде имурана. Наиболее благоприятные результаты получены при комплексном применении циклоспорина, имурана, преднизолона и, в некоторых случаях, актиномицина. Подавление реакции отторжения возможно также с помощью так называемого антилимфоцитарного глобулина (АЛГ), который лишает активности ("ослепляет") лимфоциты, играющие ключевую роль в реакции отторжения. Возможен и хирургический путь борьбы с реакцией отторжения. Если на высоте криза отторжения создать фистулу ductus thoracicus и ежедневно выводить наружу всю лимфу, то это купирует криз. Чтобы не было больших потерь белка, лимфу собирают в пластиковые мешки, убирают из нее все форменные элементы и вновь вводят пациенту. Теоретически возможен биологический путь решения проблемы совместимости - создание переносимости, толерантности к чужеродной ткани. Если многократно вводить чужеродные клетки в эмбрион, то после его рождения такой модифицированный организм будет "признавать" чужие клетки за свои. Иными словами, он не будет отторгать клетки, полученные от этого донора (и, кстати, только от этого). Такие опыты были сделаны англичанином М е д а в а р о м, чехом - Г а ш е к о м и русским - Л а п ч и н с к и м. Третья проблема - получение жизнеспособного органа (ткани) для трансплантации связана в первую очередь с проблемой консервации. Корень проблемы состоит в том, что многие ткани чрезвычайно чувствительны к обескровливанию, ишемии. Например, для почки суммарное время ишемии, включая - извлечение (первое тепловое время ишемии), перфузию с охлаждением (холодное время ишемии) и время самой операции (второе тепловое время ишемии), не должно быть более 90 минут. В настоящее время наилучшие результаты получены при перфузии органов охлажденными растворами Коллинза (европейский раствор) или раствором WI (американский раствор висконсинского университета). Солевой состав этих раствор близок к внутриклеточному, что предупреждает потерю клетками воды или отек тканей. После перфузии органы и ткани могут сохраняться при гипотермии до +4 С в течение не менее суток в специальных контейнерах. Другие способы консервации - в среде кислорода (гипербарическая оксигенация) или при постоянной перфузии плазмой или кровью, оказались малоперспективными. Различают 5 типов аллогенных трансплантантов: 1) свободные, временные (кровь, кожа); 2) каркасные, относительно инертные (кость, хрящ, нерв, сухожилия, фасции); 3) постоянные, слабо антигенные (роговица, кровеносные сосуды, сердечные клапаны); 4) функционирующие относительно привилегированные ткани (паращитовидные железы, яичники, семенники); 5) целые органы (почки, печень, легкие, сердце, поджелудочная железа). Пересадка 4-х первых групп трансплантантов практически не требует иммуносепрессии, в то время как успех пересадки органов 5-ой группы зависит в наибольшей степени от иммуносупрессивной терапии. Пересадка кожи. Аутотрансплантация широко представлена в пластической хирургии (реконструкция век, лечение скальпированных ран, пересадка волос и т.д.). Кожу применяют при пластике пищевода (антеторокальная пластика), мочевого тракта, влагалища. Аллотрансплантация в сочетании с аутотрансплантацией нашла широкое применение при лечении обширных ожогов. Возможны 3 вида операций: 1 - аллогенные лоскуты в качестве покрова обожженной поверхности для предупреждения потерь плазмы и инфицирования (сепсис). Через 3-4 дня лоскуты убирают и пересаживают собственную кожу, взятую с бедра или других поверхностей тела; 2 - аллотрансплантанты оставляют до их приживления. Если они отторгаются, то на раневую поверхность пересаживают аутокожу и, наконец, 3 - пересаживают перемежающиеся полоски ауто- и алло- кожи. Пересадка вен и артерий. Вены применяются только собственные (обычно v.saphena magna) для создания, например, аортокоронарных или аорторенальных шунтов. Артерии же в аутоварианте применять нецелесообразно, лучше пользоваться искусственными протезами (дакрон). При коарктации аорты у детей возможно применение аллогенного трансплантанта, который с ростом ребенка может увеличивать свой просвет. Пересадка фасций широко применяется в аутоварианте при пластике пахового канала. Лоскуты fascia lata удобны для пластики дефектов dura mater, диафрагмы, закрытия дефектов брюшной стенки, плевры, артропластики. Сухожилия применяют только в аутоварианте. Например, для восстановления сгибания кисти можно использовать сухожилие m.palmaris longus. Аллотрансплантация сухожилий в 70% случаев дает плохие результаты в отдаленный период, в связи с постепенно наступающими дегенеративными процессами. Нервы. Аутопересадка нервных стволов иногда дает хорошие результаты. Например, при параличе n.facialis или n.laryngeus inferior периферический конец парализованных нервов сшивают с центральным концом пересеченного n,accessorius или какой-либо ветвью шейного сплетения. Аллотрансплантанты для замещения дефектов нервов служат проводниками для врастания в периферический отрезок нервных волокон. Скорость прорастания нерва при аллогенном варианте существенно меньше, чем в аутоварианте. Ксенотрансплантация нервов безуспешна. Роговица. Пересадка аллогенной роговицы, полученной от трупа в течение 60 минут, широко применяется для лечения помутнений роговицы (бельма) в виде полнослойных или частичных трансплантантов. Главное - не допускать врастания в трансплантант кровеносных сосудов, что случается при воспалении зоны операции. Кость. В аутоварианте широко пользуются пересадкой фрагментов os fibula или ребер. Аллогенная пересадка служит для целей создания каркаса с последующим восстановлением собственной кости (остеокондукция и остеоиндукция). Консервацию костей производят с помощью глубокого замораживания, лиофилизации, депротеинизации, декальцификации, фиксации в слабых растворах формальдегида. Хрящи. Хрящевая ткань в аллогенном варианте не подвергаются быстрому отторжению в связи с тем, что хондроциты отторжены от инвазии лимфоцитов мукопротеиновым матриксом. Наилучшие результаты достигаются при аутопластике для исправления формы носа, лица. Свежие аллотрансплантанты дают хорошие результаты, однако, как правило, возможно их отторжение в позднем послеоперационном периоде. Ксенотрансплантанты приводят к бурной реакции отторжения. Пересадка суставов. Непосредственные результаты при пересадке целого аллогенного сустава вполне удовлетворительны. Однако спустя 6 месяцев наблюдаются подхрящевые переломы, дегенеративные артриты и другие тяжелые осложнения. Сегодня предпочтительны операции протезирования суставов с использованием пластмассовых, титановых или углеродистых протезов. Пересадка конечностей. Большие успехи достигнуты только при аутотрансплантации, которую чаще называют реплантацией, а результаты - лучше при восстановлении верхних неопорных конечностей. Необходимое условие успеха реплантации - сохранение отрезанной (оторванной) конечности в условиях гипотермии и не более чем в течение 6 часов после травмы. Операция проводится с применением микрохирургической технике и включает 5 основных моментов: 1 - обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособных тканей; 2 - фиксация костей с их укорочением на 2-4 см (для удобства сшивания сосудов и нервов); 3 - соединение кровеносных сосудов (вначале вен, а затем артерий); 4 - восстановление целости нервов и 5 - сшивание мягких тканей. В связи с неизбежным отеком мягких тканей пересаженной конечности в послеоперационном периоде рекомендуется фасциотомия. Пересадка костного мозга. В настоящее время пересадка костного мозга - один из решающих способов лечения по крайней мере 3-х состояний: л е й к о з о в, л у ч е в о й б о л е з н и и и м м у н о д е ф и ц и т о в. При пересадке аллогенного костного мозга возможны 3 последствия: 1) костный мозг и его стволовые клетки приживаются; 2) костный мозг отторгается и 3) костный мозг приживается, но он подавляет организм хозяина, что выражается в виде так называемой реакции "трансплант против хозяина" (GVH). Возможно существенное улучшение результатов трансплантации костного мозга, если из него удалить все клетки тимус-зависимого ряда. Это можно достичь с помощью моноклональных антител, связанных с микрочастичками железа (ферромагнетик). Такие комплексы антитело-ферромагнетик прилипают к рецепторам Т-клеток и с помощью магнитного сепароатора их можно извлечь из суспензии донорского костного мозга. Костный мозг, лишенный Т-киллеров, в значительной степени утрачивает свои иммуногенные свойства. Пересадка вилочковой железы. Пересадка t h y m u s на сосудах была впервые произведена Ю.И.Морозовым в нашей клинике для лечения детей с особым видом иммунодефицита, так называемой болезнью Л у и - Б а р р или а т а к с и е й - т е л е а н г и э к т а з и е й. В основе этого сложного заболевания лежит дефект тимус-зависимого звена иммунитета. Больные дети страдают от постоянных инфекционных и грибковых поражений кожи, легких, печени и др. органов. В качестве доноров thymus были использованы мертворожденные дети. Вилочковая железа забиралась вместе с грудинной и крупными сосудами и помещалась на бедро пациента (рис. ). Рис. . Трансплантация неонатального блока тимус-грудина на бедро (по Ю.И.Морозову). А- линия разреза; Б- сосуды тимуса (аорта и одна из крупных вен) соединены анастомозом с a.profunda femoris (1) и центральным отрезком v.saphena magna (2). Ключ всей операции - анастомозы сосудов трансплантанта с бедренными сосудами трансплантанта с бедренными сосудами: a.profunda femoris и v.saphena magna. Операция эта оказалась спасительной для многих детей с болезнью Луи-Барр. В дальнейшем в НИИ физико-химической медиицины, был выделен активно действующий пептид тимуса, названный Т-активином, который в значительной мере заменил операцию пересадки тимуса. Теперь при недостаточности иммунитета, связанной с дефектами тимуса (атимия, Т-дефициты), больным вводят этот препарат. Пересадка эндокринных органов. Аутотрансплантация кусочков эндокринных органов возможна при ряде заболеваний, требующих полного удаления той или иной железы. При раке щитовидной железы после радикальной операции фрагмент железы пересаживают под влагалище m.sternoclaidomastoideus, кусочки яичников после овариэктомии пересаживают во влагалище прямой мышцы живота; после травматической кастрации части testis пересаживают во влагалище мышц бедра. После полного удаления надпочечников при их гиперплазии (болезнь Кушинга) кусочки ткани пересаживают в мышечной влагалище m.rectus abdominis; при паратиреоидной гиперплазии после удаления паращитовидных желез, фрагменты желез пересаживают в подходящее мышечное ложе. Аллогенные пересадки наиболее успешны для паращитовидных желез. Хорошие результаты получены при пересадке блока щитовидных и паращитовидных желез. Производят пересадку гипофиза при отсутствии гормона роста. Эта операция сейчас заменена инъекциями гормона роста, получаемого биотехнологическим путем. Пересадка аллогенных кусочков p a n c r e a s, как правило, не приводит к улучшению течения диабета. Без успеха пересадкb эмбриональной pancreas непродолжительный эффект дает пересадка островкового аппарата и бета-клеток. Наилучший эффект получен при пересадках инсуломы, полученной при операциях (чаще как случайная находка), в жировую клетчатку подмышечной впадины. Пересадка кусочков поджелудочной железы в капсулах (мешочках) из полупроницаемых мембран в прямую мышцу живота приводит к временному, до 6 недель, улучшению углеродного обмена. Более перспективны операции по трансплантации комплекса pancreas вместе с duodenum. По методу Л и л л е х е й и К е л л и выделенный комплекс, пересаживают в подвздошную ямку таза, соединив a.lienalis с v.iliaca interna. Дистальный конец duodenum выводят на переднюю брюшную стенку (рис. ). Рис. . Панкреатодуоденальная трансплантация (по Лиллехею). Возможен другой вариант, при которой дистальный отрезок duodenum анастомозирует с петлей тонкой кишки (рис. ). Рис. . Панкреатодуоденальная и почечная аллотрансплантация (по Лиллехею). Пересадка желудка и кишечника возможна только в аутоварианте. Например, возможно создание искусственного пищевода из тонкой или толстой кишки или искусственного желудка из тонкой кишки. Попытка аллотрансплантации желудка и кишечника безуспешны из-за выраженной и неустранимой реакции отторжения и инфекционных осложнений. Пересадка печени. Наиболее успешный способ разработан американским хирургом С т а р з л о м. Среди показаний к пересадке печени следует упомянуть врожденную атрезию желчных путей, цирроз печени, рак печени и семейную гиперхолестеринемию. В качестве доноров используют главным образом жертвы уличного травматизма. Печень забирают на месте происшествия после констатации смерти мозга на основании показаний энцефалографии и тут же начинают ее холодную перфузию. Одновременно в госпитале у больного начинают операцию по удалению собственной печени из широкого поперечного разреза брюшной стенки. Извлеченную у донора печень помещают в правое подреберье на место удаленной печени и последовательно накладывают 6 анастомозов, как это показано на рис. : Рис. . Ортотопическая трансплантация печени. У детей пользуются отрезком донорской аорты для артериального анастомоза. У взрослых накладывают прямой межартериальный анастомоз (внизу слева). 1- верхний кавальный анастомоз; 2- нижний кавальный анастомоз; 3- портальный анастомоз; 4- холедохоеюноанастомоз; 5- a.hepatica; 6- еюноеюноанастомоз; 7- аортальный анастомоз у детей (по Najarian). п е р в ы й между v.cava inf. и v.hepatica донорской печени, а в т о р о й - между концами a.hepatica донора и реципиента, т р е т и й - между отрезками v.portae, ч е т в е р т ы ймежду концами v.cava inf. Перед наложением 4-го анастомоза печень перфузируют охлажденным раствором и включают кровоток. П я т ы й анастомоз - конец duodenum вшивают в бок кишечной петли, подведенной к желчному пузырю. Наконец, накладывают ш е с т о й анастомоз, соединив желчный пузырь с подведенной петлей тонкой кишки. Пересадка сердца. Первая успешная пересадка сердца была произведена в 1967 году Христианом Б е р н а р о м в Кейптауне больному Вашканскому, Прожившему после операции несколько месяцев. В следующем 1968 году во многих странах мира было приозведено более 100 трансплантаций сердца. В нашей стране перавую пересадку сердца сделал А.А.Вишневский. Наиболее принята техника пересадки, предложенная Ш а у м в е е м. Безусловным показанием к пересадке сердца является идеопатическая кардиомиопатия, неустранимые пороки сердца. У больного в условиях искусственного кровообращения удаляют сердце, оставляя задние стенки предсердий и часть перегородки. Срезанные стенки предсердия донорского сердца непрерывным швом сшивают со стенками предсердий и перегородкой пациента. Далее накладывают сосудистые анастомозы: соединяют концы аорты и легочного ствола и включают кровоток (рис. ). Рис. . Трансплантация сердца. а- катетеризация правого предсердия для АИК; b- удаление сердца; c- начало сшивания стенок предсердий; d- законченная операция (по Lower). Пересадка легких. Все виды пересадок легких разработал выдающийся отечественный экспериментатор В.П.Д е м и х о в. Аутотрансплантация легкого предложена М е ш а л к и н ы м как способ лечения тяжелой бронхиальной астмы. Пересадка одного легкого по М е т р а с у предусматривает наложение 3-х анастомозов: 1) бронхиального; 2) артериального и 3) предсердного, как это показано на рис. . Рис. Техника пересадки легкого (по Metras). 1- левый бронх; 2- аорта; 3- левое предсердие; 4- левые легочные вены; 5- левая легочная артерия; 6- левое легкое. В настоящее время считается предпочтительным пересаживать целиком комплекс сердце- легкие единым блоком, что существенно упрощает технику операции. При этом необходимо наложение только анастомоза трахеи, предсердий и крупных сосудов сердца. Пересадка почки. Трансплантация почек представляет собой стадартизованной вмешательство с большой технической надежностью. До конца 1979 г. во всем мире было выполнено примерно 55-65 тыс. пересадок почек. Показанием для этой операции служит главным образом вторично сморщенная почка после гломеролунефрита или нефрита и непереносимость всех видов внепочечного очищения крови. Примерно половине всех больных, которым систематически проводят диализ, можно было бы произвести трансплантацию почек. Вопрос решается в пользу этой операции в случае медицинских и психологических затруднений при проведении гемодиализа, при вторичном гиперпаратиреодите, детском и юношеском возрасте больного, при наличии ювенильного сахарного диабета, иногда в комбинации с трансплантацией сегмента поджелудочной железы. Противопоказанием к трансплантации почек являются возраст больного старше 45-55 лет, значительно выраженные изменения сосудов головного мозга, не поддающаяся лечению инфекция, тяжелые заболевания и специфические циррозы печени. Перед трансплантацией проводятся следующие мероприятия: 1. Санация урологической инфекции. 2. Тщательное устранение всех других инфекционных очагов: на коже (уремические дерматиты, грибковые инфекции и др.), а твкже в местах стояния канюль для гемодиализа. 3. Оперативное удаление увеличенной предстательной железы, стриктур мочевыводящих путей в области шейки мочевого пузыря. Необходима радикальная остановка кровотечений, если она имела место, из желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Интенсивное лечение вторичных и сопутствующих страданий типа сахарного диабета, гипертонической болезни. 5. Проведение гемодиализа. 6. Тщательное выяснение со всех точек зрения состояния реципиента относительно возможности проведения трансплантации почек. 7. Тщательное и своевременное иммунологическое типирование реципиента. ТЕХНИКА ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ. Решающим моментом являются обеспечение правильного ретроперитонеального ложа трансплантируемой почки в подвздошной ямке, широкие сосудистые анастомозы. Предпочтение отдается сшиванию конец в бок артерии и вены почки донорского органа с общей подвздошной артерией и веной реципиента; тщательной реконструкции мочевыводящих путей - уретероцистостомии. Специфические осложнения после трансплантации почки: стеноз почечной артерии в области швов, инфицирование органа при взятии и транспортировании, повреждения почки вследствие "теплой ишемии" после остановки кровообращения перед взятием органа. Рис. . Пересадка почки. Донорская почка пересажена в подвздошную область. Сосуды донорской почки анастомози- рованы с подвздошными сосудами реципиента. Мочеточник сшит по типу конец в конец. Таким образом, техническое совершенствование взятие органа для трансплантации в значительной мере предопределяет поздние результаты. Отсутствие функций трансплантанта может быть обусловлено гиповолемией, тромбозом почечной артерии ( или вены), острым отторжением, ишемическими повреждениями почки, сдавлением ее гематомой, серомой, лимфой, нарушением оттока мочи. Шансы на успех исчисляются следующшим образом: примерно 60% трансплантированных почек функционируют в течение 1 года, примерно 50% - еще и на 3-4-м году, 40% - после 5 лет. Летальность составляет примерно 10%. Наибольшее распространение получила техника гетеротопической пересадки почки в область подвздошной ямки. Разрез передней брюшной стенки проводят дугообразно отступя на 3-4 см от правой паховой складки. Брюшину не вскрывают, ее широко отслаивают, обнажая забрюшинную клетчатку и лежащие в ней образования: общую, наружную и внутренние подвздошные артерии и вены, мочеточник и дно мочевого пузыря. Донорскую почку помещают в подвздошную ямку на m.iliopsoas и накладывают сосудистые анастомозы. Выделяют и пересекают внутреннюю подвздошную артерию больного и соединяют ее с почечной артерией донорской почки. Почечную вену трансплантата вшивают в бок наружной подвздошной вены. Мочеточник трансплантата вшивают в мочевой пузырь, укрепляя его к стенке пузыря хромированными кетгутовыми швами (рис. ). Рис. . Схема операции пересадки почки (по Лопаткину). 1- брюшина; 2- почка; 3- мочеточник; 4 мочевой пузырь; 5- анастомоз почечной вены с подвздошной веной; 6- анастомоз внутренней подвздошной артерии с почечной артерией. Персадка головного мозга. Сделаны первые попытки пересадки фрагментов головного мозга. Опыты показали, что пересаженная (под мозговые оболочки или в вещество мозга) аллогенная ткань мозга не отторгается, но вместе с тем она остается не связанной функционально с клетками головного мозга реципиента. Видимо еинственной пока перспективой следует считать возможность таким путем компенсировать недостаточность нейросекреторных отделов мозга - таламуса, гипоталамуса, ядер мозга, гипофиза. В заключение следует заметить, что трансплантология, ее настоящие успехи и будущие достижения поставили человечеством ряд сложных морально-этических проблем. Они связаны в первую очередь с проблемой торговли донорскими органами и тканями, необычайной пока дороговизной операций, делающих их доступными только богатой или избранной части общества. Наконец, эти операции затрагивают проблему неприкосновенности личности, ее целостности - физической и психической, которые могут быть нарушены пересадкой генетически чужеродных органов и тканей. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ. Трансплантация печени из-за высокой послеоперационной летальности еще не может рассматриваться как внедренное хирургическое вмешательство. Эти операции технически сложны и связаны с большим риском. Не существует аппарата "искусственная печень", который мог бы по аналогии с искусственной почкой на какое-то время компенсировать отсутствие функции собственной печени. Если уже сейчас удается с помощью диализа удаляться токсины через большие мембраны, то синтезирующие фуункции печени пока технически воспроизводимы. Печень, как и почка, берется из трупа с еще работающим сердцем. Между донором и реципиентом должно быть соответствие по группе крови; типированию HLA не придается значение, так как нет взаимозависимости между совместимостью по HLA и отторжением печени. Разрабатываются два основных направления в трансплантации печени. 1. Ортотопическая трансплантация печени: после удаления печени у реципиента аллогенную печень трансплантируют в нормальное ложе в правой верхней половине живота. Вмешательство весьма трудное. 2. Гетеротопическая трансплантация печени. Печень реципиента остается, а в другом месте брюшной полости имплантируется аллогенная печень. Вмешательство не является столь трудным, как первое, однако часто возникает повреждение сосудов, особенно вен, и так как орган располагается в брюшной полости, это является грозным осложнением. С другой стороны, для размещения органа в брюшной полости требуется пространство, вторая печень своим объемом вызывает ограничение подвижности диафрагмы и угрожает развитием пневмоний. Вспомогательная трансплантация аллогенной доли печени представляет собой альтернативное разрешение проблемы для будущего. Рис. . Гетеротопическая вспомогательная трансплантация печени у собаки (J.S.Najarian,R.L.Simmons,1972). Трансплантация изолированных гепатоцитов в печень или мышцы в настоящее время разрабатывается в экспериментах на животных. Клиническая транплантация печени уже была осуществлена в отдельных центрах мира. Наибольшим опытом располагает клиника Старцла (Чикаго, а затем Денвер), где были осуществлены первые пересадки печени человеку. Ряд операций произведен в Кембридже, в Берлине (ГДР). Шансы на успех определяются следующим образом. Из 111 больных, которым была произведена трансплантация печени Starzl et al. в Денвере между 1963 и 1976 г., выжило 15 больных (сроки после пересадки - от 3 до 9 лет). Операционная летальность составляет примерно 40%. В Денвере за 1976-1978 гг. живы 13 человек, подвергнутых этой операции, из них 7 детей. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Первая экспериментальная трансплантация сердца была выполнена уже в 1905 г. C a r r e l и G u t h r i e. Первая клиническая трансплантация сердца удалась в декабре 1967 г. доктору K.Barnard. Первая пересадка сердца человеку в СССР была произведена А.А.Вишневским в 1968 году. Сердце имплантируют ортотопически после удаления сердца реципиента. при этом заднюю стенку обоих предсердий с местами впадения полых вен оставляют. Сердце донора в области предсердия и межпредсердной перегородки, так же как и легочная артерия и нисходящая часть аорты, сшивают с соответствующими тканями реципиента. К настоящему времени произведено более 500 трансплантаций сердца у человека. Примерно 100 оперированных выжили. Максимальная продолжительность жизни - 12 лет. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Трансплантация поджелудочной железы находится в самом начале клинической апробации. Еще до открытия инсулина были предприняты попытки трансплантации поджелудочной железы (Minkowski,1893) для лечения сахарного диабета. Технические принципы трансплантации поджелудочной железы. Апробированы два принципиальных пути. 1. Трансплантация изолированных островков Лангенгарса или мельчайших фрагментов поджелудочной железы в печень или селезенку. Этот метод безопасен для больных, но эффект его пока непродолжителен. Из 26 известных до настоящего времени случаев клинического применения его только один раз удалось получить продолжительную нормогликемию при аллогенной трансплантации в селезенку у человека. Подвержность таким образом введенных человеческих тканей поджелудочной железы иммунологическим реакциям отторжения значительно больше по сравнению с таковой при трансплантациях почек. В настоящее время это отторжение не поддается подавлению имеющимися депрессантами. 2. Трансплантация сегментов поджелудочной железы (хвоста, тела, долей) с сосудистами анастомозами осуществляется в подвздошную ямку. Этот метод с эндокринологической точки зрения чрезвычайно эффективен. В большинстве случаев уже непосредственно после трансплантации восстанавливается нормогликемия без поступления инсулина извне. Среди зарегистрированных с 1966 г. 60 случаев трансплантации поджелудочной железы с сосудистыми анастомозами ни в одном нельзя отметить продолжительного действия. Данная трансплантация сопряжена с большим риском для больных. В качестве альтернативы трансплантации эндокринной поджелудочной железы служат искусственные В-клетки. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ За счет высокой степени чувствительности легких по отношению к самым разнообразным влияниям, прежде всего к реакциям отторжения и инфекции, очень быстро развивается отек трансплантанта. Вентиляционно-перфузионные нарушения часто ведут к гипоксемии. Все известные 37 операций трансплантации легких закончились неудачно. Наибольшая продолжительность жизни больного после пересадки - 9 мес. Рис. . Принцип трансплантации изолированных островков Лангенгарса в печень через воротную вену (по H.Wolff, D.Lorenz,1979).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |