Лекции - OPER12 ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГА. Операции на паренхиматозных органах полости живота
 Скачать 219.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: ─────────────────────────────────────────────────────────────────── 3Л Е К Ц И Я 0 3N 12. ─────────────────────────────────────────────────────────────────── 3ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ПОЛОСТИ ЖИВОТА 3(печени, селезенке, поджелудочной железе). ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ И ШОВ ПЕЧЕНИ. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ. СПЛЕНЭКТОМИЯ. ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 3 0И 3 0ПРИНЦИПЫ 3 0ОПЕРАЦИЙ 3 0ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ. 3К\Ф: 0 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ. _Ревизии паренхиматозных органов . производится с целью обнару- жения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию проводят из срединного разреза. При наличии в брюш- ной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные орга- ны: печень, селезенку, поджелудочную железу. Во время ревизии пе- чени осмотру доступны ее передний край и нижняя поверхность, при- чем нижняя поверхность становится отчетливо видной после отведения поперечноободочной кишки книзу. Визуально определяют состояние (целость или повреждение) желчного пузыря и печеночно-двенадцати- перстной связки. Диафрагменную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сомнитель- ных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый из- - 2 - гиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие повреждений остальных ее отделов. Обнаружить повреждения поджелудочной железы можно лишь после рассечения lig.gastrocolicum. Доступы к поджелудочной железе при ее ревизии через малый сальник и брыжейку поперечно-ободочной киш- ки не дают широкого обзора органа. Осмотр полых органов также должен производиться в строгой последовательности. В первую очередь его осуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаруживают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцати- перстной кишки, затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают lig.gastrocolicum. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки нужно восполь- зоваться приемом Петрова -Хундадзе (рассечение париетального лист- ка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки). Произво- дить мобилизацию кишки следует с большой осторожностью, чтобы не повредить подлежащую к задней ее стенке v.portae и конечные отделы общего желчного протока и протоков поджелудочной железы. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последова - 3 - ной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соот- ветствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной киш- ке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек. _Операции на печени. Хирургия печени стала быстро развиваться только в последние десятилетия. Трудности оперирования на печени связаны в основном с двумя обстоятельствами: 1. крайней чувствительностью ее паренхимы к любой даже незна- чительной травме и особенно к нарушению кровообращения и 2. сложностью сосудистой системы, что споряжено с кровоточи- востью ее ткани и иногда неожиданным появлением послеоперационных некрозов. Развитию хирургии печени способствовали пргресс в области ди- агностики (томография, портография и др.), разработка сегментарной анатомии печени и усовершенствование самой техники оперирования. Сегодня оперативная хирургия печени представлена множеством опера- ций вплоть до трансплантации целого органа. В странах Азии прева- лируют болезни самой печени, а в Европе и США главным образом бо- лезни внепеченочных желчных путей. В соответствии с этим можно в принципе говорить о восточном и озападном пути развития хирургии печени. На Западе же подавляющей формой патологии печени является желчекаменная болезнь, что связанно с особенностями питания, нару- шениями липидного обмена, гиподинамией. Печень отличается 4-мя морфофункциональными особенностями: 1. это самый крупный орган, составляющий, например, у детей - 4 - 1/5 веса всего тела; 2. орган, имеющий не две, а три системы кровообращения - ар- териальную, венозную и портальную; 3. орган, через который проходят по сути дела все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт из внешний среды и, наконец, 4. печень - это огромное депо крови. Физиологическая роль печени многообразна: - она участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумин, глобулины, факто- ры свертывающей системы крови, играет решающую роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, обладает функцией гемопо- эза (у эмбриона и детей). Выдающееся значение в изучении физиологии печени сыграла опе- рация русского врача Н.Ф.Экка, осуществившего по предложению И.П.Павлова в 1879 году портокавальный анастомоз. Х и р у г и ч е с к а я а н а т о м и я п е ч е н и. Печень расположена в правом подреберье на уровне от IY межре- берья до Х ребра так, что край ее выходит за пределы реберной дуги только в подлежечной области. Печень имеет 5 с в я з о к: 1. lig.coronarium, идущая вдоль выпуклой поверхности от пече- ни к диафрагме; 2. lig.falciformis - серповидная связка, переходящая в 3. lig.teres, направляющаяся к пупку 4. lig.hepatoduodenalis, которая содержит 3 элемента: v.portae (лежит глубже всех образований), a.hepatica communis (расположена слева) и ductus choledochus (справа). Эта связка ограничивает спереди foramen Winslowi. При сильном кровотечении из печени во время операции или после ранения печени - 5 - lig.hepatoduodenalis можно пережать пальцами, сдавив тем самым кровеносные сосуды печени. К р у г л а я с в я з к а п е ч е н и содержит редуциро- ванные околопупочные вены. Вены используют для введения через просвет с помощью зонда контрастных веществ в v.portae (гепатопор- тография). Между печенью и диафрагмой образуется щелевидное подди- афрагмальное пространство, где могут образовываться абсцессы. При воспалении червеобразного отростка инфицированный выпот (или гной) может переместиться по правому боковому каналу в поддиафрагмальное пространтсво за счет присасывающего действия сокращающейся диаф- рагмы. В это же пространство попадает воздух при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Это определяется при пер- куссии правого подреберья в виде симптома "исчезновения" печеноч- ной тупости, патогномоничного для этого вида патологии. Воздушный пузырь в поддиафрагмальном пространтсве хорошо виден при рентге- носкопии. сверху и сзади имеется участок печени, не покрытый брю- шиной. Он образуется за счет расхождения листков брюшины, образую- щих lig.coronarium hepatis. Принятое в анатомии деление печени на правую, левую, хвоста- тую и квадратную доли мало приемлемо для хирургии, т.к. внешние их границы не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем. В основу современного деления печени на сегменты положена архитектоника ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желчной, а также расположение главных венозных стволов печени. По одной из простых схем, учитывающих главным образом венозную архитектонику, печень делят на правую и левую долю, границей между которыми служит плоскость, идущая от ямки желчного пузыря до желоба нижней полой вены. В левой же доле выделяют латеральный и медиальный сегменты, разделенные - 6 - плоскостью, идущей по левой вертикальной борозде печени (рис. ). По известной схеме К ю н е о в печени различают восемь сег- ментов, которые обозначены римскими цифрами на рисунках нижней и дорзальной поверхностей печени (рис. ). Рис. . Классификация сегментарного строения печени по Couinaud. Восьмой сегмент расположен на выпуклой части (поверхности) печени. Сегменты выделены в пределах разветвления ветвей 2-го по- рядка v.portae, a.hepatica и печеночных протоков без строгого уче- та разветвления венозных стволов. По принятой в 1977 году международной номенкулатуре в печени различают правую и левую доли; при этом в правой доле выделяют два сектора: парамедианный правый, который содержит Y и YIII сегменты, и правый латеральный сектор, содержащий YI и YII сегменты. В левой доле различают три сектора и четыре сегмента: левый парамедианный (сегменты III и IY), левый латеральный (сегмент II) - 7 - и левый дорзальный (сегмент I). А р т е р и а л ь н о е с н а б ж е н и е печени происхо- дит из a.hepatica communis - ветви tr.coeliacus, которая после от- хождения от нее a.gastroduodenalis называется a.hepatica propria и делится на a.cystica, a.hepatica dext. (ramus dexter) et a.hepatica sin. (ramus sinistra). В е н ы п е ч е н и, собирающиеся из центральных дольковых вен, в конечном счете формируют три крупных ствола, впадающих в нижнюю полую вену раздельно на уровне перехода последней ччерез диафрагму. В о р о т н а я в е н а, собирающая кровь из кишечника, селезенки и желудка, формируется из трех крупных вен - v.lienalis, v.mesenterica sup. et inf. Место слияния этих вен расположено по- зади головки поджелудочной железы. Внутрипеченочное деление пор- тальной вены происходит аналогично делению печеночной артерии и разветвлениям желчных протоков и составляеь так называемую триаду Глиссона. _Оперативные доступы и шов печени. В печени разветвляются печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки и печеночные вены. Установлено, что ход ветвей во- ротной вены, печеночной артерии и желчного протока внутри органа относительно совпадает. Эти сосуды и желчные протоки составляют так называемую г л и с с о н о в у или п о р т а л ь н у ю систему. Другая система - к а в а л ь н а я, состоит из печеночных вен. Деление печени на 4 доли, основенное на внешней форме органа, не отвечало интересам практической хирургии. - 8 - В топографической анатомии большое распространение получила схема деления печени по К у и н о (C o u i n a u d) (1957). Автор этой классификации за основу принял разветвление пор- тальной системы в результате чего в печени выделяют 2 д о л и (правую и левую), 5 с е к т о р о в и 8 с е г м е н т о в. Пограничная линия между долями проходит справа от серповидной связки, спереди она начинается от ворот желчного пузыря и проходит кзади, к левому краю нижней полой вены. Это есть линия R e x - C a r t l i е. Каждая доля состоит из 4 сегментов, которые принято обозначать римскими цифрами от I до YIII. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг печени входят в более крупные образования, называ- емые с е к т о р а м и (левый и правый парамедианный сектор, левый и правый латеральный сектор и дорсальный сектор). Каждая доля, сектор или сегмент печени имеют в большинстве случаев доступную хирургической обработке так называемую "г л и с- с о н о в у н о ж к у", в которой, тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночно- го протока, одетые в соединительнотканную оболочку. На основании данного строения печени к настоящему времени предложено около 50-ти оперативных доступов, которые по предложе- нию Б.В.П е т р о в с к о г о и Е.А.П о ч е ч у е в а можно разделить на 5 групп: Оперативные доступы к печени бывают: 1) т р а н с а б д о м и н а л ь н ы е; 2) т р а н с п л е в р а л ь н ы е; 3) в н е п о л о с т н ы е; 4) к о м б и н и р о в а н н ы е. При этом используют следующие разрезы: - 9 - 1) поперечные; 2) косо-поперечные (по краю реберной дуги); 3) продольные; 4) косо-продольные; 5) расширенные или комбинированные разрезы. Вид разреза зависит от предполагаемых повреждений. При прони- кающих и непроникающих ранениях брюшной полости с повреждениями печени предпочтение обычно отдают абдоминальным разрезам (верх- не-срединная лапаротомия, разрез по Шалимову, Бруншвингу-Тон Тхан Тунгу, Рио-Бранко, Петровскому-Почечуеву (рис. ). Рис. . Оперативные доступы к органам брюшной полости. - 10 - 1- косо-поперечный (Федорова); 2- косо-поперечный (Кера); 3- торако-абдоминальный (Углова; 4- косо-поперечный (Ридель-Кохера); 5- косой (Шпренгеля); 6- полуовальный (Де Рубейн); 7- углообразный (Черни); 8- S-образный (Бевейн); 9- волнообразный (Кера); 10- срединный; 11- поперечный (Шпренгель); 12- расширенный косой (Керте, Мейо-Робсона); 13- лоскутный (Лангенбуш); 14- углообразный (Рио-Бранко); 15- торако-абдоминальный (Райфершайд); 16- левосторонний косо-поперечный; 17- углообразный (Кохер); 18- торако-абдоми- нальный (Крафорд); 19- торако-абдоминальный (Райфершаайд); 20 а- клюшкообразный; б- срединная лапаротомия с огибаниес пупка справа и продолжением разреза ниже его на 2 см (А.А.Ша- лимов); 21- по Бруншвичу-Тон Тхан Тунгу; 22- аркооб- разный разрез; 23- по Де Васко; 24- по Вест; 25- по Федорову, продолженный влево; 26- по С.А.Боронкову; 27- по Петровскому- Почечуеву; 28-стерномедиастинолапаротомия; 29- абдоминальный по Марведелю; 30- открытая торако-френолапаротомия по Куино; (а- общий вид операционной раны, б- мобилизованная правая доля, печень повернута влево, видна нижняя полая вена). Различают следующие доступы к печени через переднюю брюшную стенку: 1) доступ К о х е р а (1888) применяется для обнажения пра- вой доли печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Он проводится от верхушки мечевидного отростка на 2 поперечных пальца ниже реберного дуги и параллельно ей. При этом пересекаются правая прямая и широкие мышцы живота, межреберные нервы и сосуды. Этот разрез является травматичным, не всегда дает достаточный простор в ране, особенно при узком эпигастрии и нижней грудной апертуре. По- - 11 - этому С.П.Федоров в 1918 году модифицировал этот доступ. 2) доступ по С.П.Ф е д о р о в у (1918) начинается от мече- видного отротска, затем идет по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поварачивает вправо и далее ведется параллельно правой реберной дуге. Этот доступ является менее травматичным и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также хо- рошую экспозицию желчного пузыря с внепеченочными желчными путями. 3) разрез передней брюшной стенки по R i e d e l-K o c h e r (параллельно правому краю реберной дуги на 1-2 поперечных пальца книзу от нее); 4) по S p r e n g e l - от мечевидного отростка параллельно правому реберному краю до наружного края m.recti, откуда разрез поварачивает к концу Х ребра; 5) по R i o-B r a n c o (1912) - сосотоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая - заварачивает под углом и идет к концу Х ребра по ходу волокон наружной косой мышцы живота. Этот разрез обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени, желчному пузырю и внепеченочным желчным путям, особенно к левой доле печени. Кроме того, он является малотравматичным. Рациональными можно назвать разрезы R i e d e l-K o c h e r, Ф е д о р о в а и R i o - B r a n c o. Они щадят нервы, снаб- жающие мышцы передней брюшной стенки; дают широкий доступ к орга- ну, не ведут к выпадению кишечных петель. При обширных операциях на печени, требующих хорошей мобилиза- ции органа, преимущество имеют торако-абдоминальные доступы (К у и н о, П е т р о в с к о г о - П о ч е ч у е в а). 6) доступ К у и н о (1954) проводится от нижнего угла правой лопатки по YIII межреберью до пупка. При этом вскрываются плев-  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |