Лекции - OPER12 ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГА. Операции на паренхиматозных органах полости живота
 Скачать 219.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: - 12 -ральная, брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хо- рошо обнажает в е р х н е - з а д н ю ю поверхность печени. Рис. . Хирургические доступы к печени. а,б- торакофренолапаротомия по Куино; в- доступ по С.В.Боров- кову; г- доступ по И.Л.Брегадзе-М.А.Топчибашеву-Константини; д: 1- разрез Б.В.Петровскому-Е.А.Почечуева; 2- разрез Ф.Г.Уг- лова; 3- верхняя срединная лапаротомия. _Гемостаз . _ . _в . _хирургии . _печени. Печень - это один из главных кровоточащих органов. Поэтому важной проблемой хирургической гепатологии является остановка кро- вотечения из печени. Различают: - 13 - 1. т р а н с к а п с у л я р н ы е; 2. с у б к а п с у л я р н ы е; 3. ц е н т р а л ь н ы е и разрывы печени при травмах. Задачи хирургической помощи состоят в удалении некротических участков, остановке кровотечения и наружном дренировании зоны пов- реждения. Для остановки кровотечения из раны печени Г.Ф.Николаев (1955) различает следующие методы остановки кровотечения: 1. Механические (тампонада, шов раны, перевязка сосудов и др.) 2. Физические. 3. Биологические. 4. Применение различных гемостатических препаратов. 5. Резекция печени. Из различных видов кровотечения из печени выделяют в р е м е н н у ю и о к о н ч а т е л ь н у ю остановку кро- вотечения. К методам в р е м е н н о й остановки кровотечения отно- сятся: 1) сдавление печеночной ткани e n m a s s e (ручной способ и с помощью эластических зажимов); 2) временное пережатие магистральных сосудов печени (в толще lig.hepatoduodenalis, пережатие аорты под диафрагмой, пережатие нижней полой вены над и под диафрагмой); 3) достижение фармакологического гипотензивного эффекта с использованием например, арфонада. О к о н ч а т е л ь н а я остановка кровотечения из печени может быть: 1) как в самой ране (in loco lesionis); 2) так и на протяжении (in loco electionis). - 14 - Паренхиматозное кровотечение останавливается тампонадой. Это, пожалуй, самый старый метод остановки кровотечения. Кровотечения из печени лучше всего останавливается с помощью гемостатических швов. Различают о б ы ч н ы е и с п е ц и а л ь н ы е швы для ушивания паренхиматозных органов (рис. ). Рис. . Швы печени. 1- шов Джордано; 2- шов Овре; 3- шов Оппеля; 4- шов Лабокка; 5- Шов Смирнова; 6- шов Беианелли; 7- шов Варламова; 8- шов Телкова; 9- шов Грицишина; 10- шов печени со страхующими от прорезывания дополнительными стежками; 11- наложение на рану печени П-образных швов с прокладкой сальником; 12- наложение на печень П-образных швов Кузнецова-Пенского; 13- гирляндный шов Брегадзе. - 15 - Гемостатический печеночный шов впервые был разработан М.М.К у з н е ц о в ы м и Ю.Р.П е н с к и м в 1894 и др. Суть шва заключается в прошивании печеночной ткани через всю толщу двойной лигатурой, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверхность пересекают, а затем концы отдельных смеж- ных нитей связывают между собой и затягивают. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой. В принципе шов Кузнецова-Пенского идеален, но даже у опытных хирургов и при хорошей помощи ассистентов, как правило, швы при завязывании путаются. Шов Кузнецова-Пенского удалось упростить И.Л.Б р е г а д з е. Он предложил пользоваться так называемым "гирляндным швом". Его готовят заранее из толстого кетгута и обычных металлических пугов- чатых зондов, но с ушками. Нить проводят через отверстия ушек и фиксируют тоненькими лигатурами. После мобилизации участка печени и выбора предпологаемой линии резекции, вдоль нее через равные промежутки в 2-3 см проводят частоколом через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды. Затем зонды отсекают и выбрасыва- ют. Теперь остается только на передней поверхности печени завязать один за другим петлевидные швы, которыми сдавливаются все крове- носные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки. Наиболее просты и удобны в практическом отношении обычные матрацные швы, которые немного заходят друг за друга, предложенные в 1906 г. В.А.Оппелем при резекции печени. Проведение данных швов через сальник на ножке, которым окуты- вают печень предотвращает прорезывание швов и обеспечивает ге- - 16 - мостаз. _Резекция печени. При обширных повреждениях печеночной паренхимы, где обычное ушивание невыполнимо, или при глубоких ранах с повреждением ма- гистральных сосудов прибегают к р е з е к ц и и печени. По принципу выполнения в настоящее время их принято делить на 2 группы: 1) т и п и ч н ы е (анатомические, центральные) резекции; 2) а т и п и ч н ы е или п е р и ф е р и ч е с к и е резекции. Признаками типичной резекции принято считать разделение па- ренхимы печени по анатомическим щелям с предварительной перевязкой сосудисто-экскреторных элементов в воротах печени и учет топогра- фо-анатомических особенностей и н т р а- и э к с т р а о р- г а н н ы х структур печени. В технике типичных резекций печени есть несколько основных моментов операции: 1. доступ: правосторонний торакоабдоминальный; 2. рассечение lig.teres, lig.coronarium; 3. осторожное выделение сосудов в составе lig.hepatoduodenale до ворот печени; 4. перевязка в воротах печени ветвей v.portae, a.hepatica, a.cystica и ductus hepaticus. Удаление желчного пузыря. 5. обескровливание печени на 15-20 минут путем пережатия мяг- ким зажимом или пальцами lig.hepatoduodenale; 6. рассечение паренхимы печени вдоль плоскости, отделяющей долю по линии от дна желчного пузыря спереди назад до нижней полой вены; 7. осторожная ротация доли по часовой стрелке и перевязка - 17 - печеночной вены в месте ее впадения в нижнюю полую вену; 8. удаление доли. Гемостаз. Перитонизация разреза с использо- ванием lig.coronaria hepatis. Т и п и ч н ы е резекции бывают: 1) гемигепатэктомия правосторонняя; 2) гемигепатэктомия левосторонняя; 3) латеральная правосторонняя лобэктомия; 4) латеральная левосторонняя лобэктомия; 5) парамедианная правосторонняя лобэктомия; 6) парамедианная левосторнняя лобэктомия; 7) сегментэктомия. А т и п и ч н ы е резекции подразделяются на: 1) клиновидные; 2) плоскостные; 3) краевые и 4) поперечные. Основным и завершающим моментом атипичных резекций является шов печени. Техника выполнения атипичных резекций проще, чем типичных. Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной ар- хитектоники сосудов и желчных протоков печени. Поэтому атипичные резекции возможны в том случае, когда удаляется часть печени с ко- нечными ветвями внутриорганных структур. К л и н о в и д н ы е резекции печени можно производить у края печени либо на ее диафрагменной поверхности. Большинство хи- рургов отдают предпочтение иссечению отдельных сегментов печени путем клиновидных резекций. Суть операция заключается в предвари- тельном наложении кетгутом П-образных швов или швов Кузнецова- Пенского по линии, намеченной для резекции. Печеночную ткань про- шивают на всю глубину кетгутом на расстоянии 1-1,5 см друг от дру- га. Отступя на 0,5 см кнаружи от наложенных швов, скальпелем, отсекают участок печени. После иссечения участка, расположенного между 2 рядами гемостатических швов, края печени подтягивают друг - 18 - к другу П-образными швами прошивая нижнюю и верхнюю ее поверх- ности. Клиновидные резекции часто ведут к нарушению питания участков печени и их некрозу вследствие повреждения магистральных сосудов. К р а е в а я резекция применяется при краевом расположении патологического процесса. Техника принципиально не отличается от вышеописанной операции. Как и при других видах резекций, линию швов и раневую поверхность можно закрывать сальником на ножке. П л о с к о с т н ы е или п о в е р х о с т н ы е резек- ции часто можно выполнять без предварительного наложения гемоста- тических швов, если объем удаляемой ткани невелик. Эта операция применяется при пенетрации в краевую зону печени раковой опухоли желудка, поперечно-ободочной кишки или по поводу, биопсии. Капсулу печени рассекают овальным разрезом вокруг пораженного участка и после отсечения небольшого участка поверхности печени накладывают несколько кетгутовых узловатых швов. Чтобы избежать прорезывания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей. П о п е р е ч н у ю резекцию обычно осуществляют в латераль- ных отделах левой половины печени обязательно с предварительным наложением гемостатических швов, отступя не менее 3 см от серпо- видной связки. Резекция непосредственно у серповидной связки опасна из-за возможности ранения артерии и вены, идущих к IY сег- менту. Раневая поверхность печени укрывается сальником на ножке. А б с ц е с с ы п е ч е н и чаще возникают в результате восходящей желчной инфекции, вторичных холангитов или как осложне- ние септикопиемии. В восточных странах пиогенной флорой часто яв- ляются entameba histolytica и esherichia coli, которые попадают в печень из кишечника по воротной вене. Наилучшим способом хирурги- ческого лечения является трансторакальный дренаж. Производят ре- - 19 - зекцию XII ребра сзади, рассекают прилегающую к ране диафрагму и попадают на внебрюшинное поле печени. Печень пунктируют иглой для уточнения локализации и глубины залегания абсцесса, затем по игле рассекают ткань печени и капсулу гнойника. В полостьабсцесса вво- дят дренажную трубку, которую временно фиксируют к коже. К и с т ы. В печени различают кисты: 1. н е п а р а з и т а р н ы е и 2. п а р а з и т а р н ы е К непаразитарным кистам относятся д е р м о и д н ы е, л и м ф о и д н ы е, р е т е н ц и о н н ы е, которые могут быть о д и н о ч н ы м и или м н о ж е с т в е н н ы м и. При необ- ходимости их удаляют оперативныи путем. Из паразитарных кист чаще всего бывают э х и н о к о к к о - в ы е. Они могут быть в виде г и д а т и в н ы х кист или в форме а л ь в е о к о к к а. Г и д а т и в н а я киста образуется в результате попадания в печень паразита - echinococcus granulosus. Киста имееСуществуют 2 основных способа операции: Первый, р а д и к а л ь н ы й, заключается в удалении всей кисты вместе с хитиновой оболочкой и наружной соединительнотканной оболочкой без вскрытия кисты; - 20 - Второй, после тщательного отгораживания салфетками зоны опера- ции от полости брюшины вскрывают кисту, удаляют все пузыри и тща- тельно отделяют и убирают хитиновую оболочку. Оставшуюся полость по возможности ушивают и вводят в р е м е н н ы й д р е н а ж. Иногда прибегают к м а р с у п и а л и з а ц и и. Края соедини- тельнотканной оболочки подшивают к краям раны, полость тампониру- ют. Постепенно полость выполняется грануляционной тканью (рис. ). При альвеококке необходима резекция печени. Рис. . Способы лечения остаточной полости печени а - марсупиализация; б - введение дренажа. _Операции на внепеченочных желчных путях. Болезни желчного пузыря и желчных протоков относятся к одной из наиболее распространенных форм патологии человека. В странах Европы и Северной Америки желчекаменная болезнь встречается в 3-4 - 21 - раза чаще, чем в Японии и Китае. Камни в желчном пузыре находят на секционном материале в скандинавских странах в 11,3% случаев, в то время, как в Японии только в 3,3% случаев. Прослеживается тесная связь камнеобразования с частотой нару- шения холестеринового обмена и соответственно особенностями диеты. Характерные для жителей запада холестериновые камни связаны с вы- падением кристаллов холестерина в желчном пузыре при повышенной экскреции холестерина в основных компонентах желчи - желчных кислотах и фосфолипидах. Встречающиеся желчные камни на Востоке состоят главным образом из солей кальция. С тех пор, как столетия назад была сделана первая холецистэк- томия, хирургия желчных путей обогатилась большой группой диаг- ностических операций: холангиографией (оральной и внутривенной, интраоперационной холангиографией, чрезкожной, чрезпеченочной хо- лангиографией, а также принципиально новыми хирургическими опера- циями - трансдуоденальной папиллотомией, холецистостомией и холе- цистэктомией через опрационный лапароскоп. Х и р у р г и ч е с к а я а н а т о м и я. Правый и левый печеночные протоки, собирающие желчь из соот- ветствующих долей печени, имея протяженность около 1 см каждый и диаметр около 6 мм, сливаясь друг с другом, образуют короткий (3-4 см) общий печеночный проток, в который под острым углом вливается пузырный проток. Желчный пузырь в области шейки обычно имеет не- большое расширение (ампула H a r t m a n n), переходящее в ductus cysticus, диной около 1-1,3 см. В области шейки пузыря слизистая образует складки, которые нередко называют заслонкой H e i s t e r, пропускающей желчь как в сторону пузыря, так и наоборот. После слияния пузырного протока с общим печеночным образуется общий - 22 - желчный проток - ductus choledochus, который проходит в составе lig.hepatoduodenale, направляясь позади горизонтальной порции duodenum в толщу головки поджелудочной железы и, прободая косо стенку двенадцатиперстной кишки, открывается на слизистой нисходя- щего отдела вместе с вирсунговым протоком поджелудочной железы на фатеровом сосочке (papilla Vateri). Ductus choledochus принято делить на 4 отдела (рис. ): I - pars supraduodenalis длиною от 0,3 до 3,2 см (длина за- висит от протяженности lig.hepatoduodenale; II - pars retroduodenalis (1,8 см); III - pars retropancreaticus (2,9 cм); IY - pars intramuralis (1,6 см) . Рис. . Желчный пузырь и желчные протоки (по А.Н.Максименкову) 1- duct.hepaticus dext.; 2- duct.hepaticus sin.; 3- duct. hepaticus com.; 4- duct.cysticus; 5- duct.choledochus; 6- duct. pancreaticus; 7- duodenum; 8- collum vesicae fellae; 9- corpus - 23 - vesicae fellae; 10- fundus vesicae fellae. I- pars supraduodenalis; II- pars retroduodenalis; III- pars retropancreaticus; IY- pars intramuralis (pars intraduodenalis); (Y- pars intrapancreaticus). Интрамуральный отдел ductus choledochus представляет собой интерес. Слияние двух протоков (общего желчного и панкреатическо- го, может быть вне стенки duodenum) или в ее пределах с короткой общей ампулой и, накоенц, в 29% случаев оба протока впадают неза- висимо в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. ). Рис. . Строение терминального отдела ductus choledochus, сфинктера Одди и фатерова сосочка. А- слияние общего желчного протока и вирсунгова протока вне стенки duodenum; Б- раздельное впадение протоков; В- слияние протоков в стенке duodenum; 1- duct.choledochus; 2- duct.pan- - 24 - creaticus; 3- сфинктер Одди (по А.Н.Максименкову). Фатетеров сосок, выступающий в полость кишки, имеет сложное строение с циркулярными (сфинктер Одди) и продольными мышечными волокнами. В суженной части фатерова сосочка может произойти заст- ревание камней, мигрирующих из желчного пузыря, а также нередки функциональные расстройства сфинктера, рубцовое поражение сосочка и эпителиальные опухоли. Отметим два важных пункта анатомии желчных путей, имеющих особое хирургическое значение. П е р в ы й касается топографии общего желчного протока, в составе lig.hepatoduodenale. Типичное его положение - справа от a.hepatica и кпереди от v.portae. В т о р о й пункт относится к положению a.cystica. В боль- шинстве случаев она отходит от правой печеночной артерии, подходит к шейке пузяря, замыкая сверху угол между пузырным и желчными про- токами. Образуется треугольник Калло, ограниченный с боков желчны- ми протоками и сверху a.cystica (рис. ). - 25 - Рис. . Треугольник Callor (c). 1- vesicae fellae; 2- a.hepatica dext.; 3- duct.hepaticus dex.; 4- duct.hepaticus sin.; 5- a.hepatica sin.; 6- duct. hepaticus com.; 7- a.hepaticus propria; 8- a.gastrica dex.; 9- a.gastro- duodenalis; 10- duct. choledochus; 11- duct.cysticus; 12- a.cystica. Ж е л ч е к а м е н н а я б о л е з н ь. Образование камней в желчных путях является предпосылкой раз- вития острых и хронических холециститов, обтураций желчных путей, возникновения холангитов и панкреатитов. В странах Европы и США основным компонентом желчных камней является холестерин. Желчные пигменты и кальция являются лишь примесями. В связи с этим хо- лестириновые камни не рентгеноконтрастны. В странах Азии желчные камни обычно содержат билирубинаты кальция с малым содержанием хо- лестерина (от 3 до 26%), что делает их рентгеноконтрастными. Меха- низм камнеобразования хорошо изучен. При гиперхолестеринемии уси- ленная экскреция холестерина с желчью нарушает устойчивое соотно- шение этого стероида с лецитином и желчными кислотами, равное 5% холестерина, 80% желчных кислот и 15% лецитина. В связи с этим хо- лестерин образует вначале мицеллы, а затем кристаллы, формирующие холестериновые камни. Уменьшение количества желчных кислот в жел- чи, например, после резекции дистальных отделов тонкого кишечника также приводит к усиленному камнеообразованию. Эти наблюдения яви- лись основой для разработки препаратов, содержащих желчные кислоты - 26 - (ксенодеоксихолевые кислоты), введение которых в желчные пути мо- жет привести к растворению холестериновых камней. Холелитиаз редко протекает бессимптомно. Часто он осложняется закупоркой желчных путей на разном уровне. При обтурации ductus cysticus наблюдается водянка пузыря с частыми осложнениями (инфи- цирование, перфорация). Тяжелые осложнения отмечаются при локали- зации желчных путей в общем желчном протоке. Мигрирующие из желч- ного пузыря камни даже небольшого размера могут застрять в сужен- ном до 2-3 мм дистальном отделе протока и привести к целому ряду клинико-анатомических осложнений: расширению всех протоков, желту- хе, восходящему холангиту, билиарному циррозу. Лечение камней duct. choledochus - хирургическое. Наряду с холецистэктомией производят интраоперационную холангиографию, уточняют локализацию камней в протоке и извлекают их из разреза стенки duct.choledochus (холедо- хотомия). При "вклинивании" камней в дистальную часть протока по- казана сфинктеротомия или холедоходуоденостомия. В 85-95% случаев камни желчного пузыря приводят к острому и хроническому холецисти- ту. Тактика лечения о с т р о г о х о л е ц и с т и т а остает- ся до сих пор дискутабельной. В защиту ранних, в пределах 72 часов, холецистэктомий приводятся данные о том, что в 5% случаев консервативное лечение остается не эффективным, а смертность после холецистэктомий очень низкая (от 0 до 5%). Сторонники отстроченных операций опираются на возможность с помощью консервативного лече- ния быстрого перевода острого процесса в спокойное русло и значи- тельное уменьшение операционного риска при оперировании в холодном периоде (в интервале от 6 недель до 3 месяцев). Х р о н и ч е с к и й х о л е ц и с т и т, как правило, сочетается с холелитиазом и характеризуется круглоклеточной ин- - 27 - фильтрацией и фиброзом стенки желчного пузыря. Вторичные осложне- ния в виде обтурации duct.choledochus, холангитов, перфорацией желчного пузыря, образования перихолециститов, панкреатитов и, на- конец, рака пузыря, являются безусловными показаниями к холе- цистэктомии. В 75% случаев холецистэктомия приводит к выздоровле- нию, в 25% случаев остаются жалобы, чаще всего не связанные с желчными путями. Ф и б р о з и с т е н о з с ф и н к т е р а О д д и. В патогенезе фиброза фатерова сосочка и стеноза сфинктера Од- ди важную роль играют длительный спазм, воспаление тканей вокруг камня, инфекция желчных путей и поджелудочной железы. Диагноз обычно ставится во время операции или при дуоденоскопии. Непрохо- димость катетера диаметром в 3 мм через отверстие в фатеровом сосочке свидетельствует несомненно о стенозе сфинктера. Из опера- тивных методов показаны трансдуоденальная сфинктеротомия, холедо- ходуоденостомия, а также эндоскопические операции: папиллотомия, папиллосфинктеротомия. _Холецистэктомия. .Удаление желчного пузыря было впервые произ- ведено в 1882 г. немецким хирургом Л а н г е н б у х о м. Желчнокаменной болезнью страдает от 10 до 20% населения раз- витых стран мира. По данным Б.В.Петровского,О.Б.Милонова (1982), ежегодно в нашей стране производится почти 100 000 холецистэкто- мий, в США - около 500 000 операций по поводу желчнокаменной бо- лезни. В качестве доступов к желчному пузырю рекомендуются косые разрезы, параллельные правой реберной дуге по К о х е р (Kocher), К у р в у а з ь е (Courvoisier), C.П.Федорову. Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия. - 28 - Наиболее распространенным доступом по С.П.Ф е д о р о в у производят ревизию и пальпацию желчного пузыря, по нему идут далее вглубь до lig.hepatoduodenale, вводят палец в for.Winslowi и ошу- пывают пузырный и общий желчный протоки. Удаление желчного пузыря производят либо от д н а, либо от ш е й к и. Первый из них проще, второй труднее. При обоих методах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузыр- ной артерии и пузырного протока в области lig.hepatoduodenale. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. У д а л е н и е ж е л ч н о г о п у з ы р я от ш е й к и. Операция считается более выгодной потому, что хирург с самого на- чала приступает к наиболее ответственному этапу операции - выделе- нию пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того, выделение желчного пузыря от шейки обеспечи- вает осуществление ревизии печеночных протоков и a.cystica почти в сухой ране, в противовес тому, что наблюдается при выделении пузы- ря от дна, сопровождающемся кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря. Как правило: 1) Сначала перевязывают пузырный проток. Для того, чтобы не повредить стенку общего желчного пузыря, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см от места слияния пузырного и общего печеночного протоков; оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэктоми- ческого синдрома. 2) Затем находят пузырную артерию, изолируют, перевязывают - 29 - двумя щелковыми лигатурами и пересекают. Следует остерегаться зах- ватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой от- ходит пузырная артерия. 3) После этого приступают к выделению желчного пузыря. Если пузырь резко раздут жидким содержимым, его целесообразно предвари- тельно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузы- ря. Когда надрез сделан, пальцем тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа и рассекают брюшину вдоль другого края. Выделенный пузырь удаляют. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культи протока. У д а л е н и е ж е л ч н о г о п у з ы р я от д н а. Операция производится значительно реже, чем от шейки, преимущест- венно в случаях больших спаек в области шейки. Технически она про- водится в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а за- тем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Дальнейший ход операции такой же, как при удалении пузыря от шейки. С у б с е р о з н а я х о л е ц и с т э к т о м и я. Операцию в 1892 г. впервые описал D o y e n, а в 1906 г. ее произвел W i t z e l. Суть операции заключается в том, что весь или почти весь пу- зырь выделяется из своего брюшинного покрова. Стало быть, на пече- ночном ложе остается наружный фиброзный слой, а из стенки этого - 30 - всего или большей части пузыря удаляются слизистая и мышечная обо- лочки. Подсерозное вылущение пузыря может быть быстро и легко осу- ществлено только в ранние сроки первичного острого приступа холе- цистита. При длительно существующей первичной или вторичной водян- ке пузыря и особенно при осложненном остром или хроническом реци- дивирующем холецистите описываемый вариант эктомии совершенно не- выполним. Недостаток этого метода состоит в значительном кровотечении, потому что пузырную артерию можно перевезать только после выделе- ния желчного пузыря. К о а г у л я ц и я с л и з и с т о й оболочки пузыря (мукоклаза по П р и б р а м у). Патологоанатомические изменения при рецидивирующем осложнен- ном холецистите могут быть столь значительны, что операция иссече- ния пузыря становится то очень трудной, то просто невозможной. Б а к еа всем протяжении и освобождают от камней. После перевязки пузырного протока и по возможности пузырной артерии сли- зистую оболочку стенки пузыря прилегающей к печени сваривают до брюшинного покрова термокаутером. Края пузыря сшивают при помощи вворачивающих швов. - 31 - _Ошибки, опасности и осложнения при холецистэктомии. 1. Отрыв или повреждение пузырной артерии. 2. Повреждение печеночной артерии. 3. Повреждение воротной вены. 4. Отрыв и перерезка пузырного протока. 5. Повреждение печеночных желчных протоков. 6. Технической ошибкой холецистэктомии является оставление длиной культи пузырного протока. 7. Вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки. _Холецистостомия .- вскрытие желчного пузыря, показана при тя- желом состоянии пациетов особенно пожилого возраста при воспалении и эмпиеме пузыря, как минимальное вмешательство, целью которого является создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря. Первую операцию холецистостомию для удаления камня сделал в 1743 г. P e t i t. По вскрытии брюшной полости захватывают две противоположные стенки пузыря зажимами, на его дно накладывают кисетный шов, в центре которого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой, отсасывают его содержимое через которое удаляют желчные камни. В полость пузыря вводят катетер F o l e y, который укрепля- ют, затягивая кисетный шов. Второй кисетный шов накладывают отсту- пя от первого на 0,5 см и, погружая стенку пузыря внутрь, затяги- вают его над катетером. Дренажную трубку выводят наружу. Дно пузы- ря подшивают к брюшине вокруг трубки. Ревизия протоков на наличие камней в них. Пузырь промывают и вводят в него дренаж, который за- тем фиксируют одним щелковым швом к краю разреза пузыря. Дренаж выводят наружу. - 32 - В настоящее время у тяжело больных пациентов применяют закры- тую холецистотомию с санацией желчного пузыря. Операцию проводят с помощью операционного лапароскопа. Прокол пузыря после отсасывания содержимого и обработки полости обычно не требует ушивания. _Холедохотомия. Вскрытие ductus choledochus производят во время холецистэкто- мии с целью обследования протока и извлечения камней. Показанием служат 3 главных признака: 1. пальпаторное определение камней в протоке; 2. расширение ductus choledochus и 3. наличие длительной желтухи. Первую холедохотомию с одновременным иссечением желчного пу- зыря сделал в 1884 г. К ю м м е л ь. В целом воспалительные заболевания желчевыводящих путей име- ются у 2,5% от числа больных с заболеваниями органов брюшной по- лости (А.А.Андриевский,1976), а их общее число в 2 раза превышает количество больных язвенной болезнью, а среди женщин - даже в 10 раз (А.М.Ногаллер,1979). Известны и применяют три варианта холедохотомии: 1) с у п р а д у о д е н а л ь н а я; 2) р е т р о д у о д е н а л ь н а я; 3) т р а н с д у о д е н а л ь н а я. С у п р а д у о д е н а л ь н а я х о л е д о х о т о м и я- производится как для зондирования желчного протока, так и для изв- лечения камней (обычно после удаления желчного пузыря). Операцию начинают с обнажения ductus cysticus, который пере- вязывают во избежание прохождения камней из пузыря в общий желчный проток. Пузырь обычно удаляют после вмешательства на ductus chole- - 33 - dochus, убедившись в свободной проходимости общего желчного прото- ка. После выделения duct.choledochus следует произвести его пунк- цию тонкой иглой, чтобы удостовериться в том, что в просвете про- тока находится желчь. Между двумя держалками рассекают стенку про- тока. Камни извлекают с помощью щипцов, баллонных катетеров и про- мывания. После извлечения камней в проток вводят катетер диаметром в 6 мм так, чтобы его конец прошел через фатеров сосочек в просвет duodenum. В просвет duct.choledochus вводят Т-образную трубку с короткими плечами. Разрез стенки протока ушивают вокруг трубки. Через трубку вводят теплый физиологический раствор, чтобы прове- рить герметичность швов. Производят холангиографию. Дренажную трубку выводят через отверстие в брюшной стенке. Через 7-9 дней при хорошей проходимости желчных путей дренажную трубку удаляют. Это самый частый вариант вмешательств на внепеченочных путях. При ее выделении не следует забывать, что холедох может быть настолько расширен, что выглядит как тонкая кишка и для того чтобы отличить их необходима предварительная пункция. Во-вторых, очень трудно с полной уверенностью без применения прокола сказать, что перед нами - воротная вена или желчный про- ток, хотя конечно надо не забывать о топографии данной области. Р е т р о д у о д е н а л ь н а я х о л е д о х о т о м и я показана при крупных камнях нижнего отдела общего желчного прото- ка, которые не удается извлечь при супрадуоденальной холедохото- мии. Операция в техническом отношении более сложная, ибо ретродуо- денальная часть общего желчного протока непосредственно сопри- касается с задней стенкой двенадцатиперстной кишки лишь на незна- чительном протяжении. На первом этапе данной операции необходима мобилизация две- - 34 - надцатиперстной кишки, технику которой разработал Б е р г. Через разрез в супрадуоденальном отрезке протока эластический катетер осторожно продвигают по направлению к кишке. Определяют место расположения конца катетера и камня. От вскрытия холедоха в ретродуоденальной части обычно воздерживаются и пытаются продви- нуть камень в супрадуоденальный отрезок к месту первоначального разреза. откуда и пытаются извлечь его. Если плотно фиксированный камень не поддается мобилизации, приходится вскрывать маленьким разрезом закишечную часть протока. Второй вариант ретродуоденальной холедохотомии заключается в том, что желчный проток приходится вскрывать, проходя через ткань поджелудочной железы. Транспанкреатическая холедохотомия очень опасна, ибо избежать панкреатита, перитонита, желчно-панкреати- ческого свища трудно. Т р а н с д у о д е н а л ь н а я х о л е д о х о т о м и я производится при наличии плотно сидящих больших камней в раpilla Vateri, а также при фиброзных стриктурах фатерова сосочка. Эту операцию впервые произвел в 1891 г. М а к Б у р н е й. Техника трансдуоденальной холедохотомии заключается в предва- рительной мобилизации нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и отслаивании от забрюшинной клетчатки приемом Кохера, рассекая париетальную брюшину. Разрезают переднебоковую стенку двенадцати- перстной кишки в продольном направлении. Производят холецистэкто- мию. В ductus choledochus вводят тонкий катетер, который проводят через фатеров сосочек в просвет кишки. Сфинктер иссекают, что поз- воляет затем извлечь камень и провести через фатеров сосочек кате- тер большого диаметра. В ductus choledochus вводят Т-образную дре- нажную трубку. Разрез стенки двенадцатиперстной кишки ушивают в поперечном направлении. - 35 - _Холедоходуоденостомия. Операция показана при опасности рецидива желчекаменной болез- ни, а также при неуверенности в полном извлечении камней из желч- ных путей. Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки отслаивают от забрюшинной клетчатки по способу Кохера. Обнажают стенку двенадца- типерстной кишки и терминальный отдел ductus choledochus наклады- вают сообщение - анастомоз бок в бок. _Эндоскопическая папиллосфинктерэктомия. Впервые рассечение сфинктера Одди и удаление камней из дистальной порции ductus choledochus с помощью дуоденофиброскопа было сделано K a w a i в 1973 году. Для рассечения дуоденального сосочка используют папиллотоми- ческие проволочные петли (рис. ), которые нагревают током и служат своеобразным электроножом. Рис. . Папиллотомические петли (схема). - 36 - Для извлечения камней пользуются корзиночным устройством типа петли Д о р м и а (рис. ). Рис. . Извлечение конкрементов из общего желчного протока корзинкой (схема). а- корзинка проведена в общий желчный проток выше локализации конкремента и раскрыта; б- при выведении корзинки в нее попа- дает камень общего желчного протока; в- конкремент извлечен в просвет двенадцатиперстной кишки. Операции папиллосфинктерэктомии проводят под контролем зре- ния. Рассечение фатерова сосочка и терминального отдела ductus choledochus не должно превышать 1,5-2 см и производится в направ- лении 11-12 часов условного циферблата вдоль большой складки две- надцатиперстной кишки (рис. ). - 37 - Рис. . Папиллосфинктеротомия (схема вмешательства). _Операции при портальной гипертензии. В 90% причинами портальной гипертензии является внутрипече- ночный блок из-за цирроза печени (алкогольного, билиарного или постнекротического) или после некоторых заболеваний, сопровождаю- щихся фиброзом печени (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенера- ция печени, врожденный фиброз). Реже наблюдается блокада внепече- ночного оттока, например, при тромбозе печеночных вен - синдроме Б а д д - Ч и а р и (Budd-Chiari) или пороках правого сердца. Возможно нарушение притока крови к печени при сдавлении v.portae опухолью или вследствие врожденного порока. Наконец, возможно уси- ление притока крови к печени при недостаточном ее оттоке, напри- мер, если имеется артерио-портальная фистула в печени или арте- рио-венозная фистула в селезенке. Основными симптомами портальной гипертензии являются: асцит, расширение вен пищевода, прямой киш- ки, голова Медузы. При кровотечениях из вен пищевода применяют 2 группы опера- - 38 - тивных приемов: 1. консервативные, к которым относятся тампонада пищевода с помощью баллонного катетера, локальная гипотермия с помощью балло- на и склерозирующая терапия путем введения в подслизистую дисталь- ного отдела пищевода склерозирующих растворов. 2. оперативные, к которым относятся 3 основных операции: транспищеводная перевязка вен, резекция пищевода и кардиального отдела желудка и наложения портокавальных анастомозов. Т р а н с п и щ е в о д н а я п е р е в я з к а в е н производится из левостороннего торакоабдоминального доступа. Обна- жают абдоминальный отдел пищевода, вскрывают его продольным разре- зом и затем тщательно перевязывают и пересекают кровоточащие и сильно расширенные вены пищевода. П р о к с и м а л ь н у ю р е з е к ц и ю ж е л у д к а вместе с дистальным отделом пищевода производят из широкого лапа- ротомного или торакоабдоминального доступа. Проходимость тракта достигают 2 путями: 1. наложением анастомоза между пищеводом и культей желудка; 2. наложением анастомоза между пищеводом и подведенной петлей тонкой кишки. Культя желудка ушивается наглухо, двенадцатиперстная кишка соединяется конец в бок с кишечной петлей (рис. ). - 39 - Рис. . Проксимальная резекция желудка вместе с дистальным от- делом пищевода при варикозном расширении вен пищевода (схема) а- зона резекция; б- наложение пищеводно-желудочного анастомоза; в- наложение пищеводно-тонкокишечного анастомоза а анастомо- зом по Ру. П о р т о к а в а л ь н ы й а н а с т о м о з. Производят 2 основных вида шунтировния v.portae. При п е р в о м ствол v.portae у ворот печени пересекают. Дистальный конец, идущий к печени, перевязывают. Проксимальный же вшивают в бок нижней полой вены. При в т о р о м способе между воротной веной и нижней полой веной накладывают анастомоз бок в бок (рис. ). - 40 - Рис. . Схема портокавальных и спленоренальных анастомозов (по Seymour/Schwarz) С п л е н о р е н а л ь н ы й а н а с т о м о з. Селезеночную вену, несущую портальную кровь, содиняют с левой почечной веной конец в бок, удалив при этом селезенку. Возможен и другой способ, при котором удаляют селезенку и левую почку, вены которых соединяют анастомозом конец в конец. В качестве сосуда, отводящего кровь из портальной системы, можно использовать также верхнюю брыжеечную вену. Конец этой вены вшивают в бок v.cava inf. или даже в конец пересеченной нижней полой вены. _Операции на селезенке. Типовые хирургические вмешательства на поврежденной селезенке можно разделить на 1) с б е р е г а т е л ь н ы е и 2) р а д и к а л ь н ы е. К с б е р е г а т е л ь н ы м операциям относят: 1) биологическую тампонаду или наложение шва на селезеночную рану; 2) отсечение отделенного верхнего или нижнего полюсов; 3) клиновидное иссечение размозженного участка. К р а д и к а л ь н ы м операциям относят: 1) тотальное удаление органа или спленэктомию. У ш и в а н и е р а н ы селезенки впервые было применено Т и ф ф о н и в 1894 г. - 41 - Ушивание раны селезенки лучше всего производить узловатыми кетгутовыми швами с последующим прикрытием сальником. Сальник це- лесообразнее использовать на ножке, так как в этом случае созда- ются наилучшие условия для развития окольного кровообрашения. О т с е ч е н и е п о л ю с а селезенки впервые было осу- шествлено в 1906 г. - С.С.Г и р г о л а в. Для этого хирург пальцами левой руки пережимает селезеночную ножку, а ножницами, находящимися в правой руке, отсекает полюс. Образовавшийся дефект лучше всего ушивать матрацными или П-образ- ными кетгутовыми швами с последующим прикрытием сальником на ножке. К л и н о в и д н а я р е з е к ц и я селезенки предпри- нимается в случаях ее одиночных глубоких повреждений, имеющих раз- мозженные края. При этом крайне экономно иссекают края раны органа (по типу выравнивания стенок), после чего приступают к наложению швов по описанной выше методике. С п л е н э к т о м и я. Первую спленэктомию связывают с именем неаполитанского цирюльника Ц и к а р е л л и, выполнившего ее в 1549 г. с положительным результатом. Лапаротомию для обнажения селезенки совершается либо: 1) а б д о м и н а л ь н ы м путем; либо 2) т о р а к о - а б д о м и н а л ь н ы м (при большом раз- мере селезенки и обширных спайках). К способам первой группы относятся: 1) все разрезы передней брюшной стенки; а ко второй группе - 2) поясничные разрезы. К разрезам передней брюшной стенки относятся: 1. Способ Ш п р е н г е л я, когда разрез ведется параллель- но левому краю реберной дуги на 1-2 см ниже ее. Пересекается в косом направлении левый m.recti. Латеральным угловым разрезом - 42 - рассекаются в направлении волокон mm.obl.abdominis ext., internus и transversus. При этом нарушается вся поперечная и продольная системы кровообрашения этой области и межреберные нервы. Доступ к селезенке из этого разреза достаточно удобен, но травматичность его чрезвычайно велика. 2. Способ Ч е р н и-К е р а ведется параллельно левому краю реберной дуги на 1-2 см отступя от нее. Пересекаются все слои пе- редней брюшной стенки, после чего оттягивается кверху край ребер- ной дуги. К способам в т о р о й группы относят обычную левостороннюю трансплевральную лапаротомию. Если чревосечение было сделано верхним срединным разрезом по поводу закрытой травмы органов с неустановленной локализацией, то для доступа к поврежденной селезенке к продольному разрезу добав- ляют поперечный разрез влево к реберной дуге (Т-образный) подобно разрезу, применяемому справа при разрыве печени. Основной прием заключается в перевязке сосудов, идущих в lig.gastrolienalis. Для этого между lig.gastrolienalis и lig.gastrocolicum проделывают от- верстие и, охватив через него пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней vasa lienalis. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевязывают сначала a.lienalis, а затем v.lienalis. На каждый сосуд накладывают две щелковые лигатуры. Учитывая, что от a.lienalis в lig.gastrolienalis отходят короткие ветви ко дну же- лудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим избегается также опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. _Особенности топографической анатомии селезенки у детей В течение первого года жизни верхний полюс селезенки сопри- - 43 - касается с левой долей печени. Продольная ось селезенки у новорож- денных лежит косо, почти горизонтально. У детей более страшего возраста ось селезенки приобретает почти вертикальное положение. Размер селезенки увеличивается от 5 см в диаметре у новорожденных, до 10-14 см - у детей старшего возраста и взрослых. Дольчатое строение, характерное для селезенки детей периода новорожденности и раннего возраста, с ростом постепенно сглаживается. У детей 7-10 лет селезенка представляет собой овальной формы орган с гладкой поверхностью и одной или двумя вырезками по переднему краю. Верх- ний полюс селезенки прилегает к нижней поверхности диафрагмы, ниж- ний соприкасается с левой кривизной толстого кишечника. К большой кривизне и дну желудка идет желудочно-селезеночная связка, к поджелудочной железе - поджелудочно-селезеночная связка и от нижней поверхности диафрагмы к левому углу поперечно-ободоч- ной кишки -толстокишечно-селезеночно-диафрагмальная связка. _ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Операции на поджелудочной железе связаны с одной из крупней- ших проблем современности - сахарным диабетом. Диабетом страдает сегодня почти 10% населения земного шара. Если раньше полагали, что диабет это "привелегия" западных экономически развитых стран, то теперь диабет в равной степени распространен и в странах Азии и Африки. Отмечается несомненный рост наследственно обусловленных форм диабета. Хирургическая клиника имеет дело с осложнениями диа- бета: ретинопатией, нефропатией и поражением дистальных артерий конечностей, приводящих соответственно к слепоте, уремии и гангре- не стопы и голени. На ранних стадиях ретинопатии возможно приостановить патоло- - 44 - гический процесс путем коагуляции варикозно расширенных сосудов сетчатки с помощью лазера. При нефропатиях предложена операция од- новременной пересадки почки и панкреатодуоденального комплекса. При диабетической гангрене у хирурга нет выбора: единственной опе- рацией остается высокая ампутация конечности. В т о р а я крупная проблема - воспалительные заболевания - панкреатиты, которые занимают особое место. Непредсказуемость те- чения панкреатита, иногда неожиданное драматическое развитие панк- реонекроза, удачи хирургического лечения, сменяемые полными неуда- чами и разочарованиями, оставляют эту проблему все еще далекой от удовлетворительного решения. Все операции на поджелудочной железе отличаются необычными техническими трудностями, связанными в первую очередь с особым то- пографоанатомическим положением и сложной хирургической анатомией этого органа. Кроме того, панкреатический секрет от 1,5 до 2 лет, содержит протеолитические, липолитические и амилолитические фер- менты, попадание которых во время операции или в послеоперационном периоде в окружающие ткани приводит к обширным некрозам, тяжелому перитониту, образованию свищей. Воистину, как утверждают немецкие хирурги, pancreas это "враждебный" для операции орган. Х и р у р г и ч е с к а я а н а т о м и я. Поджелудочная железа расположена позади желудка, в забрюшин- ном пространстве и покоится горизонтально на теле L-2. Головка же- лезы опоясана двенадцатиперстной кишкой, а хвост упирается в воро- та селезенки. Железа лежит на дне сальниковой сумки, ретроперито- неально (рис. ). - 45 - Рис. . Двенадцатиперстная кишка с поджелудочной железой и правой почкой (вид спереди). 1 - glandula suprarenelis; 2 - a.pancreaticoduodenalis sup.; 3 - v.renalis dextra; 4 - v.cava inf.; 5 - a.et v.mesenterica sup.; 6 - a.pancreaticoduodenalis inf.; 7 - flexura duodenojejunalis; 8 - tuber omentum; 9 - a.hepatica comm.; 10 - v.porta; 11 - ductus choledochus; 12 - v.cava inf. Главный выводной проток железы - Вирсунгов проток - проходит продольно ближе к задней поверэности железы и впадает в двенадца- типерстную кишку на заднебоковой ее стенке, как правило, вместе с - 46 - общим желчным протоком, образуя фатеров сосок. Нередко (в 60% слу- чаев) имеется и добавочный или Санториниев проток, открывающийся выше главного (рис. ). Рис. . Топография главного и добавочного панкреатического протоков. 1 - ductus choledochus; 2 - малый панкреатитческий проток; 3 - добавочная ампула; 4 - фатеров сосок; 5 - слепой малый проток; 6 - добавочный проток; 7 - главный (Вирсунгов) проток. Артерии поджелудочной железы имеют разные источники. Головка железы получает сосуды из a.gastroduodenalis и из a.mesenterica sup. в виде верхних передних и задних нижних a.pancreaticoduodenalis. Тело и хвост получают питающие ветви, главным образом, от селезеночной артерии, идущей по верхнему краю pancreas. С хирургических позиций наиболее важной является общ- - 47 - ность кровоснабжения головки поджелудочной железы и двенадцати- перстной кишки. Именно поэтому технически очень сложно раздельное удаление поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Как пра- вило, при соответствующих показаниях, производят так называемую панкреатодуоденальную резекцию. Венозный отток идет по одноименным с артериями венами, от- носящимся к системе v.portae. Важно отметить, что v.lienalis про- ходит позади хвоста и тела железы, а позади головки происходит слияние трех главных вен, образующих ствол воротной вены: v.lienalis, v.mesenterica sup., v. mesenterica inf. и v.coronaria ventriculi. Следует отметить, что задняя поверхность поджелудочной железы рыхло связана с лежащими кзади венозными сосудами, что позволяет при резекции железы сравнительно легко отделить ее от селезеночной и брыжеечных вен. Хирургическое значение имеет взаимоотношение поджелудочной железы и верхних брыжеечных сосудов. Брыжеечные ар- терии и вена располагаются позади шейки pancreas, выходя из-под ее нижнего края и ложатся на восходящий отдел двенадцатиперстной киш- ки вблизи flexura duodenojejunalis. Таким образом, сосуды находятся в щели между краем поджелу- дочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки (рис. ). - 48 - Рис. . Взаимоотношение двенадцатиперстной кишки, a.et v.mesenterica sup. и поджелудочной железы. 1 - aorta; 2 - v.cava inf.; 3 - duodenum; 4 - pancreas; 5 - v.mesenterica sup.; 6 - a.mesenterica sup. При отеке железы или опухолях головки возможны 2 следствия: 1) сдавление v.mesenterica sup., что приводит к венозному застою в кишечнике; 2) пережатие просвета двенадцатиперстной кишки с развитием так называемой высокой артериомезентеральной непроходимости. Любопытно, что развивающиеся в последнем случае сильные боли, рвота и др. признаки непроходимости, могут исчезнуть при колен- но-локтевом положении больного в связи с отхождением книзу сдавли- вающих двенадцатиперстную кишку сосудов. Среди врожденных пороков развития наиболее частым является так называемая кольцевидная форма поджелудочной железы (рис. ). - 49 - Рис. . Кольцевидная поджелудочная железа (схема). 1 - желудок; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - поджелудочная железа. В этом случае два вентральных и дорзальный эмбриональные за- чатки поджелудочной железы срастаются в виде кольца, опоясывающего нисходящую порцию двенадцатиперстной кишки. При контрастном иссле- довании определяется сужение просвета двенадцатиперстной кишки с развитием высокой кишечной непроходимости. _Доступы к поджелудочной железы и принципы операций _при панкреатите. Железа спереди отделена от прилегающих к ней органов задней стенкой сальниковой сумки. Хирургическому лечению подлежат лишь деструктивные панкреати- ты угрожающие жизни. При этом существуют следующие оперативные доступы к поджелудочной железе: 1) ч р е з б р ю ш и н н ы е и 2) в н е б р ю ш и н н ы е . Трудности клинической диагностики острого панкреатита не иск- лючены и во время лапаротомии. Брюшную полость тщательно осушивают с помощью отсоса и тампонов, руководствуясь распространением выпо- та из сальниковой сумки (рис. ). - 50 - Рис. . Распространение экссудата и панкреатического сока при остром панкреатите. а- в свободной брюшной полости; б- по забрюшинной клетчатке. При ч р е з б р ю ш и н н о м с п о с о б е рассекают lig.gastrocolicum и проникают в пределы сальниковой сумки. В саль- никовую сумку, рыхло подводят 5-6 марлевых тампонов и дренаж. Lig.gastrocolicum зашивают отдельными швами до тампонов и дренажа и подшивают к париетальной брюшине. Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне L-2, так что задние в н е б р ю ш и н н ы е доступы прак- тически оказываются невозможными. Только в исключительных случаях при обширном некрозе и расплавлении забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия с подходом к телу и хвостовой части под- желудочной железы. При этом послойно рассекают мягкие ткани по- ясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага пора- жения и подводят дренажи. Этот способ имеет преимущества перед чрезбрюшинным: создает отток, исключает возможность инфицирования брюшной полости, предупреждает образование послеоперационных сра- щений. На схеме сагиттального распила видно, что передняя поверх- - 51 - ность поджелудочной железы, выступает в сальниковую сумку, а на фронтальном рисунке показаны взаимоотшения поджелудочной железы с органами и связками верхнего этажа брюшной полости.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |