Лекции - OPER12 ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГА. Операции на паренхиматозных органах полости живота
 Скачать 219.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Как же можно подойти к поджелудочной железе?Для ощупывания головки железы после лапаротомии можно исполь- зовать Винслово отверстие, ограниченное спереди lig.hepatoduodena- lis (рис. ). Пальцем, введенным в это отверстие, как это показано на рис., определяют консистенцию головки, наличие выпота и т.д. Наиболее широким доступом к хвосту и телу поджелулдочной же- лезы, является путь через lig.gastrolienalis и lig.gastrocolicum. Рис. . Доступы к поджелудочной железы. 1 - через lig.hepatogastricum; 2 - lig.gastrocolicum; 3 - через mesocolon; 4 -colon transversum; 5 - pancreas; 6 - желудок; 7 - печень; 8 - доступ через винслово отверстие; 9 - lien. - 52 - При рассечении этих связок, особенно в правой части lig.gastrocolicum, следует более всего опасаться случайного пе- ресечения a.colica media. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе mesocolon срастается с lig.gastrocolicum. Повреждение же a.colica media почти всегда при- водит к некрозу поперечноободочной кишки. Имеющаяся в mesocolon коллатераль с a.colica media, так называемая дуга Р и о л а н а (анастомоз В и к д а з и р а) не в состоянии компенсировать кро- воснабжение поперечноободочной кишки. Возможно и другие доступы (рис. .): 1. через mesocolon; 2. через lig.hepatogastricum. Для обнажения головки поджелудочной железы общепринятым прие- мом является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого проводят дугообразно разрез париетальной брюшины вдоль пра- вого края двенадцатиперстной кишки, обнажая тем самым головку под- желудочной железы. Одновременно выделяют и элементы lig.hepatoduodenale. Мобилизация хвоста поджелудочной железы про- изводится после рассечения lig.gastrolienalis и подтягивания квер- ху селезенки. _Операции при остром панкреатите. Острый панкреатит - одно из наиболее тяжелых хирургических заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью. Различают несколько форм острого панкреатита в зависимости от этиологических факторов: желчекаменный, алкогольный, послеоперационный, эндокрин- но-метаболический, токсический и сосудистый. Несомненная роль между холелитиазисом и панкреатитом, хотя закупорка ампуллы фатерова соска камнем с ретроградным забрасыва- нием желчи в Вирсунгов проток встречается в действительности очень - 53 - редко. Примерно 2/3 панкреатитов связаны с алкогольной интоксика- цией и обильной жирной пищей. Тяжелые формы панкреатитов наблюдаются после операций на желчных путях. Панкреатит является одним из постоянных симптомов гиперпаратиреодизма. В связи с этим при панкреатите следует всегда иметь в виду возможность паратиреоидной аденомы. В тех случаях, когда в течение суток, несмотря на терапию, заболевание прогрессирует и состояние больного резко ухудшается, необходимо оперативное вмешательство. После поперечной лапаротомии производят пальпацию и осмотр поджелудочной железы. При отечной офрме возможно обкалывание pancreas метатрексатом без какого-либо оперативного вмешательства. Если отмечается напряжение ductus choledochus, необходимо произвести холедохотомию, извлечь камни и поставить Т-образный дренаж по Кэру. При некрозе железы необходимо полное удаление всех нежизнеспособных участков, тщательный ге- мостаз и наружное дренирование зоны операции. Вопрос об удалении части поджелудочной железы или панкреатодуоденальной резекции при геморрагическом панкреаонекрозе остается дискутабельным, главным образом в связи с высокой послеоперационной смертностью и слож- ностью таких операций. Если не принимать во внимание случаи диагностических лапаро- томий, различают следующие оперативные вмешательства при остром панкреатите: 1) дренирование и тампонада сальниковой сумки без рассечения брюшины впереди железы; 2) дренирование и тампонада сальниковой сумки с рассечением брюшины впереди железы; 3) дренирование и тампонада сальниковой сумки без рассечения брюшины впереди железы в сочетании с операцией на желчных путях и - 54 - желчном пузыре; 4) дренирование и тампонада сальниковой сумки с рассечением брюшины впереди железы в сочетании с операцией на желчных путях и желчном пузыре; 5) резекция поджелудочной железы. Для ревизии этого органа наиболее простым приемом является пальпация (головки железы) через foramen epiploicum, либо (перед- нюю поверхность тела pancreas) через рассеченную lig.gastrocolicum. Подход к поджелудочной железе для осмотра и дренировния при остром панкреатите можно выполнить: а) через lig.gastrocolicum, для чего ее рассекают в бессосу- дистой зоне, ближе к большой кривизне желудка. Этот доступ наибо- лее удобен для осмотра железы, манипуляций на ней и отгорожения от других органов брюшной полости; б) через lig.hepatogastricum и малый сальник. Этот доступ не- удобен тем, что дренажи и тампоны давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощушение. Доступ удобен при опущенном желудке и прошупывании железы через связки желудка выше его малой кривизны; в) через mesocolon transversum, при этом способе нет хорошего доступа к железе и, кроме того, создается угроза распространения перитонита на нижние отделы брюшной полости. Этот доступ применя- ется при невозможности выполнения других доступов, а также при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия). г) через поясничный внебрюшинный разрез. Этот доступ удобен для дренирования при больших затеках, особенно флегмоне забрюшин- ной клетчатки, но недостаточен для осмотра железы и манипуляций на ней. - 55 - Цель операции при остром панкреатите: 1) прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета; 2) создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрирующихся участков железы; 3) ликвидация воспалительного процесса в желчных путях. Вмешательство на самой железе должно быть минимальным и шадя- щим. Для изоляции от свободной брюшной полости края lig.gastrocolicum подшивают к передней брюшной стенки. В ряде слу- чаев лучшее дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в пояснич- ной области. Иногда одновременно с дренированием сальниковой сумки применяют наружное дренирование внепеченочных желчных путей, а при наличии деструктивного холецистита одновременно производят и холе- цистэктомии. При _хроническом панкреатите .с кальцификацией и четкообразной формой протоков показана _панкреатоеюностомия. При этом необходимо иссечение на значительном протяжении главного протока, удаление кальцификатов и наложение анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой. Доступ к поджелудочной железе проводят через lig.gastrocolicum. Пересекают тощую кишку, отступя на 10-15 см от flexura duodenojejunalis, ушивают наглухо ее дистальный отрезок, проводят ее через окно в mesocolon и после продольного рассечения тела поджелудочной железы и иссечения рубцово измененного Вирсун- гова протока, накладывают анастомоз между кишкой и рассеченным протоком "бок в бок". После этого оральный отрезок тощей кишки - 56 - соединяют анастомозом в бок с тощей кишкой. Операция дает хороший эффект - исчезновение болей с очень низкой послеоперационнйо смертностью. После резекции хвоста подже- лудочной железы (вместе с селезенкой) накладывают _каудальную панк- _реатоеюностомию. При хорошо выраженном протоке его можно отдельно сшить с от- верстием в кишечной петле, ка это показано на рис. ., а затем еще подшить кишку серозными швами к капсуле поджелудочной железы. Рис. . Каудальная панкреатикоеюностомия. Хвост поджелудочной железы резецируется, петля кишки, подведенная позади поперечноободочной кишки, подшивается к оставшейся части протока поджелудочной железы (по Литманн). При хорошо выраженном протоке его можно отдельно сшить с от- верстием в кишечной петле, как это показано на рис. , а затем еще подшить кишку серозными швами к капсуле поджелудочной железе. - 57 - _Операции при кольцевой поджелудочной железе. Врожденная аномалия, сопровождающаяся полной или частичной непроходимостью двенадцатиперстной кишки, чаще отмечается у детей до одного года. Нередко она сопровождается атрезией двенадцати- перстной кишки. Рассечение кольца поджелудочной железы осложняется образованием свищей. Поэтому лучшей операцией следует считать duodenojejunostomia (retrocolica) или, если позволяют обстоя- тельства, наложение анастомоза между отрезками двенадцатиперстной кишки над и под кольцевой поджелудочной железы, так называемая duodenoduodenostomia (рис. ). Рис. . Дуоденодуденостомия при кольцевидной поджелудочной железе. а) над и под местом сужения на двенадцатиперстной кишке выполняется два поперечных разреза; б) над зондом между отрезками накладывается анастомоз. _Операции при раке поджелудочной железы. В 2/3 случаях раковая опухоль располагается в головке и, как правило, сопровождается желтухой. Радикальная операция возможна у 1/16 пациентов. Паллиативная операция в виде билиодегистивных анастомозов - в 1/2 случаев и у 1/3 операция бесполезна. Наиболее радикальная операция - _тотальная панкреатодуоденэк- _томия. .При этой операции удаляется вся поджелудочная железа, селе- зенка, желчный пузырь, антральный отдел желудка и двенадцати- перстной кишки (рис. ). Рис. . Тотальная панкреатодуоденэктомия. А - зоны, подлежащие удалению (заштрихованы); Б - образования, остающиеся на задней стенке брюшной полости; В - схема законченной операции. 1- ductus choledochus; 2- a.cystica; 3- a.gastroduodenalis; 4- a.gastrica dex.; 5- v.lienalis; 6- a.lienalis; 7- желудочно- тонкокишечный анастомоз; 8 - холедохокишечный анастомоз Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта и желчного протока происходит путем наложения холедохоеюностомии (1) и гастроеюностомии (2). Удаление антрального отдела связано с необходимостью ликвида- ции зоны гастрина для снижения кислотности и объема секреции желу- дочного сока, что является профилактикой тяжелого осложнения - пептической язвы в тонкой кишке. Кроме того необходимо, чтобы билиодегистивный анастомоз был выше желудочно-кишечного анастомоза. Поступающая сверху желчь в этом случае будет ощелачивать кислый желудочный сок и предупредит забрасывание желудочного содержимого в приводящую кишечную петлю. Если опухоль локализована в головке поджелудочной железе, то воз- можна _правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия .. При наложении панкреатодуоденального анастомоза рекомендуется отдельно вшить края протока в отверстие слизистой кишки и затем уже подшить серозу кишки к капсуле поджелудочной железы. Если опу- холь локализована в хвосте поджелудочной железе, производят _ле- _востороннюю гемипанкреатэктомию ., схематично показанную на рис. ( ). Рис. . Различные методы реконструкции после левостронней гемипанкреатэктомии (а-б) (по Литманн). Чаще ее делают при инсуломах - добракачественных опухолях островков Лангенгарса, связанных с гиперинсулизмом, а также при неясной локализации опухолей. Удаление хвоста поджелудочной железы в этих случаях обыкновенно приводит к успеху.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |