Лекции - Лекция4(опер. вмеш. на ПНС). Принципы оперативных вмешательств на периферическом отделе нервной системы
 Скачать 80.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Лекция № 4 Принципы оперативных вмешательств на периферическом отделе нервной системыОтрасль хирургии, занимающаяся операциями на нервной системе, называется нейрохирургией. Она включает в себя два раздела: хирургию центральной нервной системы (ЦНС) и хирургию периферического отдела ее, т.е. нервов. Еще в середине XIX века о восстановлении поврежденных нервов и не помышляли. Этот печальный факт констатировал выдающийся русский хирург Н. И. Пирогов. "Кто имеет дело с повреждением нервных стволов, - писал он, - тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца, и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола". Первые операции при повреждении нервов стали производиться только в конце XIX века. Однако это были единичные попытки, и результаты их не всегда были удовлетворительными. Вместе с тем, сама жизнь требовала от медицины скорейшего решения этой проблемы. Достаточно сказать, что после I мировой войны число раненых с повреждением нервов исчислялось тысячами и вопросы их лечения приобрели государственное значение. Важную роль в развитии хирургии нервов сыграли результаты дальнейших исследований фундаментальных дисциплин: анатомии, гистологии и физиологии. Виды повреждений нервов Повреждения нервов бывают закрытыми и открытыми. Закрытые повреждения, как правило, более тяжелые, возникают в связи с сотрясением, ушибом, сдавлением и растяжением при внезапном резком движении, переломе, вывихе или ударе каким либо предметом. Открытые повреждения, как и раны, бывают резаными, колотыми, ушибленными и т.д. По морфологическому признаку повреждения нервов можно объединить в две основные группы: 1 - анатомический перерыв нервного ствола, 2 - внутриствольные повреждения (гематомы, разрывы волокон и пучков) при сохранении общей непрерывности ствола и наружной оболочки нерва. Для того, чтобы были более понятны процессы, происходящие в нервах после повреждения и оперативных вмешательств на них, вспомним строение нервного ствола. Строение нервного ствола Каждый нерв состоит из нервных волокон, основным элементом которых являются аксоны, длинные отростки нервных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга, межпозвоночных спинальных ганглиях и ганглиях пограничного симпатического ствола. Отростки двигательных и чувствительных клеток покрыты миэлиновой оболочкой; такие волокна называются мякотными. У симпатических волокон миэлиновая оболочка очень тонкая; они называются безмякотными. Каждое мякотное волокно устроено следующим образом: в центре располагается аксон, или осевой цилиндр. Осевой цилиндр покрыт миэлиновой оболочкой с перехватами Ранвье. Снаружи от миэлиновой оболочки располагается шванновская оболочка, состоящая из выстроившихся в ряд шванновских клеток. И, наконец, шванновская оболочка покрыта соединительнотканной оболочкой, называемой эндоневрием. Нервные волокна объединяются в пучки. В каждом пучке содержится до 500-600 нервных волокон. Соединительнотканная оболочка нервного пучка называется периневрием. Нервные пучки объединяются в нервный ствол, содержащий от нескольких до 50-60 пучков. Нервный ствол, или просто нерв, окружен наружной соединительнотканной оболочкой, называемой эпиневрием. Питающие нерв сосуды подходят к нему на всем протяжении. Многократно делясь, они образуют эпиневральную и внутриствольную сосудистые сети. Сосуды нервов очень нежны и легко травмируются, приводя к возникновению внутриствольных гематом. Последние, рубцуясь, сдавливают нервные волокна. Поэтому нерв нельзя грубо захватывать пинцетом, резко перегибать и натягивать. Регенерация нервов Еще в 1852 г. в эксперименте на языке лягушки английский врач Уоллер установил, что после перерезки нерва в периферическом его отрезке на всем протяжении возникают дегенеративные процессы, которые позже в честь автора были названы уоллеровским перерождением. Состоит оно в следующем. Осевые цилиндры, лишенные связи с нервной клеткой, распадаются вплоть до нервных окончаний. Распадается миэлиновая оболочка. Шванновские же клетки, наоборот, начинают усиленно делиться, поглощая и утилизируя продукты распада и освобождая тем самым место для прорастания новых осевых цилиндров. Остаются неизмененными соединительнотканные элементы: оболочки нервных стволов и пучков. Противоположная картина наблюдается в центральном отрезке нерва. Осевые цилиндры, сохранившие связи с нервной клеткой, начинают регенерировать. В идеальном случае при полном контакте пересеченных нервных волокон это выглядит так. Вначале соединяются регенерирующие шванновские клетки обоих отрезков, и по ним осевой цилиндр центрального отрезка врастает в эндоневральную трубку периферического отрезка, служащую футляром для растущего осевого цилиндра. Скорость роста аксона 1 мм в сутки. Таким образом, если, например, пересечен и сшит срединный нерв в локтевой ямке, ему потребуется прорасти 40 см периферического отрезка, что по времени составит … 400 суток. Однако, самостоятельного восстановления функции нерва не происходит. На это имеются две причины. Первая состоит в том, что, обладая хорошей эластичностью, нерв сокращается, и концы его расходятся. Вторая связана с развитием соединительнотканного рубца, препятствующего прорастанию осевых цилиндров в периферический отрезок. Источниками формирования рубца между концами пересеченного нерва являются соединительнотканные оболочки самого нерва, окружающие нерв поврежденные ткани и гематома, исходящая из сосудов нерва и прилежащих тканей. Встречая на своем пути препятствие, шванновские клетки и аксоны центрального отрезка растут в разных направлениях и вместе с оболочками нерва образуют утолщение - неврому. Такая неврома называется истинной, т.к. содержит нервные элементы. На периферическом отрезке также образуется неврома, но в ней нет нервных элементов, и она называется ложной, или шванномой. Таким образом, если для восстановления функции других тканей (мышцы, сухожилия, фасции) достаточно формирования рубца, для восстановления функции нерва рубец противопоказан. Для восстановления функции нерва необходимо сблизить его концы и устранить причины препятствующие регенерации. Шов нерва Идеальным оперативным вмешательством при перерыве нервного ствола является сближение его отрезков и наложение шва. По срокам оперативного вмешательства различают: 1) ранний шов нерва, выполняемый в первые сутки после ранения; 2) отсроченный шов - через 3-6 недель после травмы; 3) поздний шов. Ранний шов можно накладывать в свежей, достаточно чистой резаной ране. Отсроченный шов накладывается, когда характер повреждения окружающих тканей не позволяет рассчитывать на первичное заживление, а также при ушибленных и огнестрельных повреждениях нерва, при которых невозможно во время ПХО оценить протяженность внутриствольных повреждений. Границы внутриствольных изменений гораздо легче выявить при отсроченных операциях. Поздний шов накладывают, когда операция в более ранние сроки не была сделана. Рассчитывать при этом на полное восстановление нерва не приходится. Уже через полгода начинаются атрофические изменения в шванновских клетках, суживаются эндоневральные трубки и периневральные влагалища, возникают дистрофические процессы в мышцах, приводящие к их циррозу. Вот почему даже при своевременном шве седалищного нерва, поврежденного в ягодичной области, полного восстановления не бывает. Однако, из сказанного не следует делать категорических выводов. Нередко, даже очень поздние вмешательства оказываются успешными. Встречаются даже курьезные сообщения. Нелатон, предложивший в 1862 г. технику шва нерва, сшил срединный нерв, перерезанный за 14 лет до операции. На следующий день функция нерва восстановилась. А другой хирург (Келликс, 1881) через 2 недели после шва срединного нерва получил полное его восстановление. Эти сообщения конечно противоречат установленным закономерностям регенерации нервов и могут быть объяснены лишь возможными вариантами формирования срединного нерва. НевролизПри поздних операциях необходимо выделить концы поврежденного нерва из рубцовой ткани, т.е. произвести невролиз. Невролиз может быть и самостоятельной операцией, когда нарушение функции неповрежденного нерва связано с его сдавлением рубцовой тканью. Вовлечение нерва в рубцовую ткань наблюдается при заживлении ран вторичным натяжением, особенно после огнестрельных ран. При переломе плеча лучевой нерв может вовлекаться в костную мозоль. Устранение сдавления нерва приводит к быстрому восстановлению его функции (вспомнить и объяснить курьезы, см. анастомозы в приложении). Техника шва нерваВо время ПХО раны отыскивают концы поврежденного нерва, которые, как правило, бывают разволокнены и пронизаны кровоизлияниями. Их следует экономно отсечь в строго перпендикулярной плоскости очень острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы. Затем атравматической иглой с нейлоновой нитью накладывают 2-4 шва, захватывающие только эпиневрий. Поэтому шов нервного ствола называется эпиневральным. После этого концы нерва сближаются до соприкосновения и нити завязываются. Нельзя плотно стягивать концы нерва (эффект швабры). В крайнем случае допустим небольшой диастаз (около 1 мм). Для сближения же концов изменяют положение конечности в суставах (лонгета на 3 недели). Сшиваться нервы должны без натяжения, а это возможно, если диастаз между отрезками не превышает 2 см. При вытяжении нерва на 8% его исходной длины наступают расстройства кровоснабжения в нем. А при вытяжении на 15% кровоток в сосудах нерва прекращается. Микрохирургия нервовЧтобы улучшить качество шва нерва и восстановительные процессы, на протяжении десятилетий хирурги применяли увеличительные лупы. Первые сообщения об использовании операционного микроскопа появились в 1964 г. Операционный микроскоп позволил сшивать нервные пучки. Дело в том, что на срезе нерва 30-70% площади занимает межпучковая соединительная ткань, и эпиневральный шов не обеспечивает четкого сопоставления пучков. Значительная часть волокон попадает в эти соединительнотканные прослойки. Шов пучков обеспечивает более полную адаптацию их. Соединяются обычно наиболее крупные пучки. В шов захватывается соединительнотканная оболочка пучка, и называется он периневральным, или пучковым. Для шва применяются атравматические иглы (d = 60-80 мкм) с синтетическими нитями (d = 20-40 мкм) или капроновые нити с металлизированным концом (d = 19 мкм). Удается сопоставить не более половины пучков, диаметр которых превышает 1–1,5 мм. Чаще сшивают даже не пучки, а их группы, заключенные в общий фасциальный футляр. ПриложениеАнастомозы между нервами ПС Нервы сгибателей у древних позвоночных представлены единым стволом. Единство происхождения определяет и связи между ними. У большинства млекопитающих такие связи наблюдаются постоянно, т.к. генетически срединный, локтевой и кожно-мышечный нервы родственны. Нервы разгибателей, лучевой и подкрыльцовый, со сгибателями не анастомозируют. Мышечно-кожный нерв
Срединный нерв
Локтевой нерв
Лучевой нерв
Количество пучков Срединный нерв –18 Локтевой – 15-16 Лучевой – 12-13 Седалищный – 66-120 (ягодичная область). Но даже пучковый шов не обеспечивает сопоставления одноименных эндоневральных трубок для врастания принадлежащих им аксонов. Это затруднение преодолевается следующим образом. На концах регенерирующих аксонов вследствие притока из тела нервной клетки аксоплазмы возникают утолщения, называемые колбами роста. Из колбы роста вырастает несколько нейрофибрилл, которые проникают сразу в несколько эндоневральных трубок. Поскольку то же самое происходит и с другими колбами роста, то в каждую эндоневральную трубку попадает несколько нейрофибрилл - будущих аксонов. Если в эндоневральной трубке двигательного нервного волокна растут двигательный и чувствительный аксоны, то чувствительный, не найдя на периферии своих рецепторов, атрофируется, а двигательный замыкается на свою мионевральную пластинку и становится единственным в трубке. Если по двигательной трубке растут два двигательных аксона, то останется тот, который первый замкнется на мионевральную пластинку. С другой стороны, один регенерирующий аксон может попасть в несколько аналогичных ему эндоневральных трубок и реиннервировать большую зону, чем до травмы. Доступы к нервамПри наложении отсроченного и позднего швов:
При наложении раннего шва доступ осуществляется во время ПХО раны и зависит от ее размеров и формы. Если раневой доступ окажется недостаточным, проводят дополнительные разрезы с учетом вышесказанного. Операции при больших дефектах нервных стволов Большим дефектом для лучевого, срединного и локтевого нервов является диастаз между отрезками 2 см, для седалищного нерва он несколько больше, а для пальцевых нервов исчисляется в миллиметрах.
Теоретическое обоснование этой операции было разработано физиологами. Еще в позапрошлом веке Rawa произвел перекрестное сшивание пересеченных сгибательных и разгибательных нервов задних лап лягушки (центральный отрезок седалищного нерва с периферическим отрезком бедренного и наоборот). И лягушка стала прыгать назад. В 30-х годах прошлого века в лаборатории известного советского физиолога П. К. Анохина продолжили эти опыты. В периферический отрезок пересеченного лучевого нерва вшивался центральный отрезок пересеченного блуждающего нерва. После завершения регенерации иннервация мышц восстановилась, и собака пользовалась лапой как обычно. Только при разминании мышц у нее возникали рвотные движения, а при легком раздражении кожи появлялся кашель. Восстановление иннервации объяснялось перестройкой нервных центров. В настоящее время чаще всего невротизацию проводят при повреждении иннервирующего мимические мышцы лицевого нерва в недоступных участках основания черепа. Ствол лицевого нерва выделяется у места выхода его из шилососцевидного отверстия и пересекается. К периферическому отрезку подшивается центральный отрезок пересеченного диафрагмального нерва. В первое время после завершения регенерации мимические мышцы сокращаются в такт дыхательных движений, но затем это проходит, и они сокращаются в соответствии со своим предназначением. При повреждении общего малоберцового нерва в подколенной ямке реиннервировать его можно ветвью большеберцового. Поскольку при невротизации нерв меньшего калибра соединяется с более крупным периферическим отрезком, между отрезками следует оставить диастаз 1 мм. Это позволит вырастающим из колб роста нейрофибриллам врасти в большее количество эндоневральных трубок.
К наиболее старым попыткам пластического замещения обширных дефектов нервов относятся разнообразные способы тубулизации. В дефект нерва вшивались артерии, вены, трубки из магнезии, резины, желатина и т.д. Эти операции были основаны на представлении о свободном росте аксонов в сторону наименьшего сопротивления. Однако, как выяснилось потом, для роста аксонов нужны шванновские клетки, а для упорядоченного расположения шванновских клеток необходимы направляющие соединительнотканные структуры. Не увенчались успехом пересадки нервов, взятых от трупов и животных и подвергнутых разными способами консервации. Чаще всего трансплантат отторгался, а если и вживался, то роста аксонов по нему не наблюдалось ни в одном случае. В настоящее время для замещения дефекта нервного ствола используются кожные нервы самого больного: n. cutaneus surae medialis и n. suralis. Поскольку диаметр кожного нерва намного меньше восстанавливаемого, раньше несколько нарезанных фрагментов кожного нерва соединяли в пучок и вставляли в дефект. Сейчас под операционным микроскопом кожными нервами соединяют пучки нервного ствола. (Поговорить о восстановлении кровоснабжения трансплантатов). Родовые повреждения плечевого сплетения Сравнительно большие размеры плечевого сплетения, более высокое расположение его и тонкий слой покровных тканей способствуют травматизации сплетения в родах. При нормальном течении родов повреждения встречаются редко. Травма возникает при трудных родах - неправильном положении плода, несоответствии родовых путей, слабости родовой деятельности. Непосредственная же причина: грубые манипуляции при низведении запрокинутой ручки, насильственное выведение застрявших плечиков с тракцией и ротацией головки, интенсивное выведение плода за туловище при фиксированном черепе (ягодичное предлежание). Даже простое надавливание пальцем на надключичную ямку может травмировать сплетение. Применение же акушерских щипцов увеличивает частоту повреждений в 100 раз. Вследствие паралича разных групп мышц возникают контрактуры суставов верхней конечности. Возможны следующие виды повреждений сплетения:
Начинают с консервативного лечения, направленного на рассасывание гематом и предотвращение рубцовых процессов. Через 2-3 месяца, при неуспехе консервативного лечения, показано оперативное вмешательство. Но перед ним необходима точная диагностика, т.к. при повреждении корешков операция не дает эффекта. Применяются следующие оперативные приемы:
реплантация конечностейПод реплантацией конечностей понимают оперативное приживление временно отделенного сегмента конечности с восстановлением кровоснабжения и иннервации. Экспериментальные работы по реплантации конечностей стали проводиться в начале XX века. Первую успешную операцию осуществил Hoptner в 1903 г., пришив временно отделенную конечность собаке. Животное погибло через 10 дней от наркоза во время перевязки. В иностранном руководстве по реплантациям написано, что стойкого приживления конечности в эксперименте впервые достиг советский ученый А. Г. Лапчинский. В 1960 г. он представил отдаленные результаты наблюдения за собакой с функционирующей реплантированной конечностью. Им и другими отечественными учеными было установлено, что при сохранении отсеченной конечности в условиях комнатной температуры реплантация была успешной, если с момента отсечения конечности до восстановления кровотока в ней проходило не более 2–2,5 часов. Реплантация в более поздние сроки приводила к интоксикации и гибели животного. А. Г. Лапчинскому удавалось продлить жизнеспособность отсеченной конечности путем охлаждения ее до +2оС. лучшим способом консервации автор считал перфузию отсеченной конечности в течение часа холодной гепаринизированной кровью с последующим содержанием в холодильнике. Непосредственно перед реплантацией в течение часа вновь проводилась перфузия, на этот раз свежей, теплой кровью с целью окислить и удалить возникшие при аноксии недоокисленные продукты обмена веществ. В ряде опытов промывание конечности от токсических продуктов проводилось физиологическим раствором с гепарином. По этой методике удавалось приживлять конечность через 28 часов после отсечения. В условиях реальной травмы такое обеспечение оторванного сегмента конечности нереально. Да и сама травма – это не деликатное отсечение в условиях стерильной операционной. В 1961 г. П. И. Андросов сообщил, что при попытке пришить оторванную конечность у 2 пациентов, доставленных в клинику в пределах 2 часов после травмы, к концу сложной и длительной операции в реплантируемых конечностях наступило трупное окоченение. Впервые о 2 успешных реплантациях сообщил в 1964 г. американский хирург Рональд Маст. Первая операция была произведена им в 1962 г. у 12-летнего мальчика, правая рука которого была отрезана колесами поезда за 10 мин до поступления в госпиталь. Пока хирурги готовились к операции отчлененная конечность находилась в холодильнике. Реплантированная конечность прижила. Мальчик осмотрен через 6 лет. Конечность функционировала в полном объеме. В 1963 г. в тот же госпиталь доставили мужчину 44 лет, пролежавшего на железнодорожных рельсах около 1,5 часов с отрезанной правой рукой на уровне нижней трети плеча. Произведена срочная реплантация. Кровоснабжение конечности было восстановлено через 5 ч. после травмы. Конечность прижила, но кисть оказалась функционально непригодной. В локтевом суставе возможны были только пассивные движения. В 1964 г. Williams реплантировал верхнюю конечность у юноши 20 лет, оторванную на уровне плеча за час до поступления в клинику. Во время транспортировки конечность была обложена льдом. Оперировали 2 бригады. Операция длилась 7,5 часов. Через 7 лет молодой человек служил в армии. Показаниями к реплантации является малая зона повреждения мягких тканей с перерывом кровообращения при тепловой ишемии не более 6 часов. Там, где имеется обширное повреждение кожи, мышц и костей и, соответственно сосудов и нервов, показания к реплантации вызывают сомнения. Однако у детей репаративные возможности выше. Это подтверждается таким наблюдением. У девочки Оли, 7 лет, правая верхняя конечность была откушена медведем на уровне средней трети плеча. Причем срединный и локтевой нервы, были вырваны из своего ложа в средней трети предплечья. После реплантации отмечено 100% восстановление функций кисти и пальцев. А это главный критерий при определении показаний к реплантации. Наиболее благоприятный прогноз реплантации при отчленении верхней конечности до средней трети предплечья. При правильной консервации можно рассчитывать на благоприятный исход реплантации до верхней трети предплечья – через 24 часа после отчленения, до средней трети плеча – через 20 часов. Операция состоит из следующих этапов:
При восстановлении сосудов используется микрохирургическая техника. Показаниями к реплантации пальцев служит отделение нескольких пальцев или одного первого. У детей должен быть реплантирован любой палец. поскольку в пальце нет мышц, которые особенно чувствительны к кислородному голоданию, палец может быть реплантирован через 30 часов. Однако должна быть уверенность в функциональной полноценности отделенного пальца. Он не должен иметь переломов и размозжения мягких тканей. При реплантации пальцев приходится резецировать 0,5–1 см кости. Для восстановления кровотока нередко прибегают к протезированию сосудов. В качестве шовного материала применяют нейлоновые нити калибром 19 мкм с металлизированным концом. Нервы соединяют эпиневральным швом. При потере I пальца в момент травмы или через некоторое время после травмы на его место пересаживают I палец стопы. Эту операцию сейчас стали применять вместо фалангизации I пястной кости после потери всех пальцев (рассказать а фалангизации). Дата печати стр. из Александр Чистяков  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |