Лекции - OPER8 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ СТЕНК. Операции на органах грудной стенки и полости
 Скачать 175.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Л Е К Ц И Я N 8. ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ПОЛОСТИ. РАЗРЕЗЫ ПРИ МАСТИТАТАХ. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ. ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫ. ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРОКСА, ТОРАКОПЛАСТИКА. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ. ИСКУССТВЕННЫЙ АНТЕТОРОКАЛЬНЫЙ ПИШЕВОД ПО РУ-ГЕРЦЕНУ-ЮДИНУ. К/Ф: ЗАГРУДИННЫЙ ИСКУССТВЕННЫЙ ПИШЕВОД. РАЗРЕЗЫ ПРИ МАСТИТАХ. Молочная железа - имеет протяжение от II до YI ребра в передне-верхней области груди. Железа лежит на большой грудной мышце и частично - на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхостной фасцией, которая делится на 2 листка, охватывающих железу спереди и сзади. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы (lig. suspenorium mammae) или связку Купера (Cooper,1845). Нередко железистая ткань молочной железы располагается до подмышечной ямки в виде подмышечного отрога (хвоста) Спенса (Spence); верхушка этого отрога проникает в fossa axillaris через щель в собственной фасции, называемую отверстием L a n g e r a. Железа состоит из 12-15 долек, расположенных радиально. Сосок железы, окруженный пигментированной ареолой, может иметь 4 типа строения: конусовидный, вытянутый с утолщением, цилиндрический и втянутый. Характер операций при гнойных маститах будет зависить от степени распространенности и локализации воспалительного процесса. Различают следующие виды гнойных маститов: п о в е р х - н о с т н ы е, и т р а м а м м а р н ы е и р е т р о м а м - м а р н ы е. П о в е р х н о с т н ы е м а с т и т ы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей. От долек гнойники отделены капсулой молочной железы. И н т р а м а м м а р н ы е а б с ц е с с ы расположены в дольках самой железы (рис. ). Деление их на п а р е н х и м а - т о з н ы е и и н т е р с т и ц и а л ь н ы е зависит от способа проникновения инфекционного начала. При п а р е н х и м а т о з н ы х маститах поражение долек идет по ходу молочных путей; При и н т е р с т и ц и а л ь н ы х - развивается вторичная воспалительная реакция путе заноса инфекции по лимфатическим путям. Р е т р о м а м м а р н ы е а б с ц е с с ы распологаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу. При п о в е р х н о с т н ы х м а с т и т а х делаются радиальные разрезы на коже и подкожной клетчатке. И н т р а м а м м а р н ы е а б с ц е с с ы вскрываются также радиальными разрезами длиной 6-7 см, которые не переходят за околососковый кружок. При обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями рассекаются, создается широкий доступ для оттока гноя. При м н о г о о ч а г о в о м ф л е г м о н о з н о м м а с т и т е производится несколько радиальных разрезов, что нередко тогда ведет к нарушению лактационной функции железы (рис. ). В связи с этим в настоящее время при одиночных и изолированных гнойниках получила распространение аспирационная пункция гноя с последующим промыванием и введением в полость абсцесса антибиотиков. Р е т р о м а м м а р н ы е флегмоны вскрываются по переходной складке молочной железы полуовальным разрезом Б а р д е н - г е й е р а, проведенным по ходу кожной складки под железой. Послойно рассекается кожа и подкожная клетчатка, тупо проникают в пространство между задней поверхностью молочной железы и передней поверхностью большой грудной мышцы. После этого рану дренируют (рис. ). Рис. . Различные виды гнойных маститов и разрезы при них. а- схема (по С.А.Холдину): 1- ретромаммарный мастит; 2- интерстициальный мастит; 3- субареолярный мастит; 4- премаммарный абсцесс; 5- паренхиматозный мастит; 6- линии разрезов при гнойных маститах; 1,2- радиальные разрезы; 3- разрез при ретромаммарным абсцессом. Для этого молочную железу поднимают кверху и проводят разрез по переходной складке, проникая в глубину тканей между задней поверхностью железы и фасцией, покрывающей большую грудную мышцу, где происходит скопление гноя. Из этого разреза при наличии глубокого внутрижелезистого мастита радиальными разрезами на задней (обнаженной) поверхности железы вскрывают гнойные очаги. РАДИКАЛЬНАЯ МАСТЭКТОМИЯ. Рак молочной железы остается одной из наиболее распространенных опухолей у женщин в возрасте 45-55 лет и отмечается в 125 случаев на 100 тыс. населения. Главным патогенетическим фактором считается гормональная перестройка, не исключено генетическое предрасположение и вирусный генез. Начинается заболевание с появлением единичных раковых клеток обычно в наружном верхнем квадранте железы. Изучение роли отводящих и регионарных лимфатических сосудов в метастазировании рака молочной железы позволили установить, что лимфоотток происходит в следующих направлениях: 1. По п о д м ы ш е ч н о м у п у т и оттока к передним грудным лимфатическим узлам и далее через подмышечные, а иногда и через подключичные узлы к надключичным. Поражение подмышечных узлов, являющихся первым барьером на пути опухолевых клеток выявляется у 1/2-2/3 оперированных больных с раком молочной железы. 2. По п о д к л ю ч и ч н о м у п у т и оттока, через толщу большой грудной мышцы и интерпекторальному - между большой и малой грудными мышцами к лимфатическим узлам Р о т т е р а. Поражение подключичных узлов наблюдается примерно у 1/4 оперированных больных. Учитывая тесные связи п о д к л ю ч и ч н ы х узлов с н а д к л ю ч и ч н ы м и и ш е й н ы м и, возможность прямого распространения опухоли в венозный ток крови при инвазии этого коллектора значительно ухудшает прогноз. 3. По п а р а с т е р н а л ь н о м у п у т и оттока к узлам, расположенным по ходу vasa thoracica interna в футляре между межреберными мышцами и внутригрудной фасцией, преимущественно с I по Y межреберье у края грудины. 4. По м е д и а с т е н а л ь н о м у п у т и оттока, тесно связанному с парастернальным коллектором. При этом отводящие сосуды направляются как непосредственно от парастернальных узлов, так и минуя их к вилочковой железе, трахео-бронхиальным и пери-бронхиальным узлам. 5. По м е ж р е б е р н о м у п у т и оттока к парастернальным узлам и плевре или по межреберным сосудам к задней группе межреберных узлов. 6. По к о ж н ы м и п о д к о ж н ы м лимфатическим сосудам к контралатеральным подмышечным лимфатическим узлам и молочной железе. Этот путь распространения опухоли, называемый также п е р е к р е с т н ы м, начинает функционировать при б л о к а д е основных лимфатических коллекторов. 7. К д о п о л н и т е л ь н ы м п у т я м оттока от молочной железы, по которым могут двигаться опухолевые элементы, относят дренаж лимфы через сеть лимфатических сосудов расположенных подкожно и субфасциально в п о д л о ж е ч н о й области. Многочисленные анастомозы между этими сосудами, проходящими через оба влагалища прямых мышц живота, вливаются в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки и область коронарной связки печени. 8. Д р у г и м д о п о л н и т е л ь н ы м путем оттока является дренаж по внутрикожным и подкожным лимфатическим сосудам брюшной стенки по ходу ветвей aa.epigastrica sup. et inf. к забрюшинным и паховым лимфатическим узлам, в брюшную полость и яичники. Хирургическое лечения рака молочной железы насчитывает многовековую историю. Первое упоминание об ампутации молочной железы при опухоли или язве встречается в восьмитомном руководстве Цельса. Первым хирургом, начавшим удалять не только пораженную железу, но и подмышечные лимфатические узлы при раке молочной железы, был М а р к у с Ауреулиус Северин (Marcus Aureulius Severinus). Обобщение опыта многих хирургов позволило Х о л с т е д у (W.Halsted) с 1882 г. разработать стройную систему радикальной мастэктомии. Он стал производить типичную очистку подмышечной впадины, парастернальной, над- и подключичной областей от клетчатки и лимфатических желез, вместе с удалением m.pectoralis major, но с оставлением m.pectoralis minor. Удаление молочной железы вместе с большой грудной мышцей, но с оставлением малой - называется простой мастэктомией. Автор высказал мысль о целесообразности удаления клетчатки и лимфатических узлов переднего средостения для избавления больных от развития в них метастазов. Неблагоприятные результаты такой операции послужили поводом для разработки M e y e r в 1884 году более расширенного способа маятэктомии с удалением малой грудной мышцы. Таким образом, удаление молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и подмышечными лимфоузлами носит название радикальной мастэктомии по H a l s t e d - M e y e r. Наилучшие результаты достигнуты при операциях по поводу "минимального рака молочной железы", когда размер опухоли не превышает 2 см в диаметре. Пятилетняя выживаемость в этих случаях составляет 90%. Следует помнить о так называемой биологической детерминированности течения рака молочной железы. В 1/3 случаев рак молочной железы не метастазирует и операция приводит к прекрасным результатам. В 1/3 случаев, как бы тщательно ни производилась операция, наступает ранняя и быстрая генерализация процесса с летальным исходом. И наконец, в 1/3 случаев раковый процесс склонен к постепенному распространению. В этих случаях решающим является раннее распознавание опухоли и ранняя радикальная операция. В комплекс лечения рака молочной железы включают послеоперационную R-терапию, которая уменьшает на 15% риск местных местных рецедивов, химиотерапию, гормональную терапию (в пременопаузе показана кастрация); у старых пациенток иногда производят также адреналэктомию и гипофизэктомию. Современное оперативное лечение рака молочной железы основывается на следующих трех основных принципах: 1. Соблюдение правил а б л а с т и к и предусматривает удаление всего препарата одним блоком без обнажения первичного опухолевого очага и лимфатических узлов, и пересечение отводящих лимфатических и кровеносных сосудов далеко за границами органа. 2. Соблюдение а н т и б л а с т и ч е с к и х мероприятий направлены на уничтожение в ране жизнеспособных опухолевых клеток. В число данных мероприятий входит предоперационная лучевая терапия, приводящая опухолевые клетки к девитализации; электрохирургическая методика оперирования; однакратное использование кровоостанавливающих зажимов, салфеток, многократное мытье рук; внутривенное введение химиотерапевтических агентов. 3. Соблюдение принципа р а д и к а л и з м а, которая связана с принципами абластики и антибластики, что в первую очередь обуславливается удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров. Это положение в 1960 г. сформулировал А.И.Р а к о в. Вполне отвечает этим принципам радикальная мастэктомии по Х о л с т е д у - М а й е р у. Она заключается в одномомментном одноблочном удалении всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной, подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров. П е р в ы й э т а п операции радикальной мастэктомии. Справа и слева от молочной железы проводят д в а окаймляющих кожных разреза. П е р в ы й разрез (медиальный полуовал) начинают у наружной трети ключицы, продолжают его по направлению к грудине и далее вниз по парастернальной линии, заканчивая у реберной дуги и огибая таким образом молочную железу с медиальной стороны. В т о р о й разрез (латеральный полуовал) начинают там же, где и первый, продолжают вниз по переднему краю подмышечной впадины и соединяют в области реберной дуги с первым разрезом (рис. ). Рис. . Линия разреза кожи при радикальной мастэктомии (по Холстеду). В т о р о й э т а п - отделение кожных лоскутов от грудной клетки, отсечение от мест прикрепления m.pectoralis major et minor. Т р е т и й э т а п - удаление лимфатических узлов и клетчатки окружающей основной сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Ч е т в е р т ы й э т а п - блочное удаление всего пораженного органа вместе с грудными мышцами. П я т ы й э т а п. Тщательный гемостаз. Дренирование подкрыльцовой впадины. Швы на кожу. Давящая повязка. Надо полагать, что радикальная мастэктомия только в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией может повысить эффективность лечения. К сожалению, средняя продолжительность больных после радикальной мастэктомии не превышает 5-6 лет. В то же время в связи с развитием постмастэктомического синдрома у 40% женщин, подвергнутых радикальному лечению по поводу рака молочной железы, отмечена утрата трудоспособности. Для профилактики постмастэктомического синдрома хирурги уже на протяжении многих лет используют укрытие подключично-подмышечных сосудов мышцами, расположенными в операционной ране. С меньшим успехом это достигается при сохранении малой грудной мышцы, с большим - при перемещении на переднюю грудную стенку широкой мышцы спины. Эту же цель преследовал и P a t e y, когда в 1948 г. им была предложена мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы. В последние годы эта операция получает все большее распространение при довольно разноречивых показаниях. Средостение: хирургическая анатомия, операция на органах средостения. С р е д о с т е н и е - это часть грудной полости, ограниченная с б о к о в средостенными плеврами, с з а д и телами грудных позвонков, с п е р е д и - задней поверхностью грудины. С н и з у средостение ограничено диафрагмой, а с в е р х у оно сообщается с полостью шеи через apertura thoracis superior. Средостение делится на переднее и заднее, границей между которыми является плоскость, проведенная на уровне бифуркации трахеи. На сагитальном распиле груди можно видеть так называемое р е т р о с т е р н а л ь н о е п р о с т р а н с т в о, часть переднего средостения находящаяся тотчас позади грудины. Пространство хорошо различимо при рентгеновском исследовании. Его расширении отмечается при увеличении вилочковой железы, например при опухолях - тимомах. Р е т р о к а р д и а л ь н о е п р о с т р а н с т в о находится позади левого предсердия. При выбухании стенки левого предсердия кзади оно суживается, что является симптомом застоя крови в левом предсердии, например, при митральном пороке. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода дугообразное его отклонение кзади в ретрокардиальном пространстве также является признаком увеличения левого предсердия при пороках сердца. Средостение имеет широкие связи с клетчаточными пространствами шеи, откуда патологические процессы могут переходить в переднее и заднее средостения. Spatium praetracheale сообщается с передним средостением. Spatium retroviscerale - c задним. Spatium vasonervorum шеи сообщается с передним средостением. По ходу пишевода клетчатка шеи сообщается с клетчаткой зад- него средостения. Заглоточные абсцессы, особенно у детей, опасны возможным переходом гнойного процесса позади Y-ой фасции в заднее средостение. Средостение сообщается с забрюшинным пространством по ходу пишевода через hiatus oesophageus диафрагмы, по ходу аорты - через hiatus aorticus, а также по ходу ductus thoracicus, v.azygos, n.splanchnicus major et minor, tr.sympathicus, прободающие диафрагму в ее pars lumbalis. При введении воздуха в паравертебральную клетчатку впереди копчика он может подняться в средостение по вышеупомянутым путям, что создает условия для рентгеноконтрастирования органов средостения (пневмомедиастинум). Другой путь создания пневмомедиастинума - введение воздуха сверху из надгрудинной ямки позади рукоятки грудины. Ductus thoracicus. Грудной лимфатический проток состоит из 3 отделов: Брюшного, грудного и шейного (рис. ). Большая часть его длины (35-45 см) приходится на грудной отдел. Грудной проток собирает 3/4 всей лимфы от нижних конечностей, органов таза, брюшной и грудной полостей. В cysterna chyli впадают многочисленные лимфатические сосуды кишечника и других органов живота и парный truncus lumbalis. В грудную полость ductus thoracicus проходит через hiatus aorticus диафрагмы и далее ложится справа в sulcus azygoaorticus между v.azygos и нисходящей аортой, а от уровня Th-III-Y ductus thoracicus перемещается на левую сторону позвоночника, располагаясь позади дуги аорты. Проходя на шею слева, проток огибает сзади v.jugularis internus и v.subclavia и направляясь кпереди впадает в место их слияния - angulus venosus juguli (рис. ). Чаще всего у места впадения протока в венозный угол имеется расширение - sinus, иногда проток рассыпается на несколько тонких ветвей (рис. ). Ушивание и перевязка ductus thoracicus показаны при chilothorax - накоплении лимфы в правой или левой плевральных полостях после травмы грудной клетки. Если лимфа скапливается справа, то вероятнее всего повреждение протока находится ниже уровня Th-III. Левосторонний хилоторакс характерен для ранений ductus thoracicus выше Th-III. Для доступа пользуются широкими заднебоковыми торакотомиями. Перед операцией целесообразно дать пациенту выпить стакан молока, что приводит к молочно-белому окрашиванию ствола ductus thoracicus. После перевязки ductus thoracicus быстро развивается коллатеральный лимфоток. Фистула ductus thoracicus производится в двух случаях: 1. для создания временного иммунопаралича во время криза отторжения аллогенного трансплантата; 2. для детоксикации при холангитах, перитоните, панкреатите. В последнем случае в первые сутки, когда из фистулы поступает ихорозная лимфа, ее удаляют. В дальнейшем вытекающую из фистулы лимфу собирают в пластиковые мешки и после очистки с помощью адсорбентов, вновь переливают больному (лимфосорбция). Эта процедура необходима, чтобы не вызвать иммуносупрессию из-за массивного удаления лимфоцитов и потерь солей и белка, содержащихся в лимфе. Обнажение ductus thoracicus проводят слева на шее горизонтальным разрезом кожи над ключицей (рис. ). После рассечения жировой клетчатки и фасции (рис. 1,2 и 3) m.sternocleidomastoideus отводят к н а р у ж и и обнаруживают m.scalenus anterior, впереди которого в spatium antescalenum располагается v.subclavia, сливающаяся с v.jugularis int. В месте слияния последних находят устье ductus thoracicus. Проток рассекают, перевязывают центральный его конец. В просвет периферического отрезка вводят пластиковую трубку, которую прочно фиксируют в протоке. Свободный отрезок пластмассовой трубки укрепляют на передней стенки груди и соединяют с пластиковым мешком, куда тотчас начинает поступать лимфа.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |