Лекции - OPER8 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ СТЕНК. Операции на органах грудной стенки и полости
 Скачать 175.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ГРУДИ.Грудь у детей до 3-4 лет имеет форму конуса с основанием, обращенным книзу. К 7-8 годам у детей грудная клетка приобретает форму конуса, но с основанием кверху. К 12-13 годам формирование ее заканчивается, и она получает очертания, характерные для взрослых. Ребра у детей гибкие, эластичные, вследствие чего переломы их бывают значительно реже, чем у взрослых. Поэтому при резекции ребра у детей первого года жизни они легко рассекаются ножницами и не требуют применения костного инструментария. Положение ребер, особенно нижних, у новорожденных почти горизонтальное, а углы отхождения их от позвоночника приближаются к прямым, межреберные промежутки относительно широки. Вследствие этого грудная клетка новорожденных выглядит короткой и широкой. С возрастом ребра и верхняя апертура принимают более наклонное положение, а межреберные промежутки суживаются. Межреберные сосуды и нервы в раннем детском возрасте, ввиду слабой выраженности реберной борозды, менее тесно прилежат к кости и распологаются ближе к нижнему краю внутренней поверхности ребра. В о р о н к о о б р а з н а я грудная клетка - врожденный порок развития, сопровождающийся западением грудины и передней грудной стенки. Впервые воронкообразная деформация грудной клетки была описана еще в 1600 г. G.B a u c h i n. В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для выполнения операции у детей. Г.А.Баиров (1968), Н.И.Кондрашкин (1970) считают показанной операцию у детей в возрасте старше 5 лет. Другие рекомендуют оперировать детей до 2-3 лет (M.Ravitch,1961). К настоящему времени известно около 30 методов оперативных вмешательств при воронкообразной деформации грудной клетки. Их можно разделить на 2 группы: 1. Торакопластика без применения тракционных швов или фиксаторов; 2. Торакопластика с применением внутренней или наружной фиксации. Первая операция при воронкообразной деформации была выполнена в 1911 г. L.M e y e r. Среди отечественных хирургов первым кто выполнил подобную операцию у взрослых был Н.А.Б о г о р а з (1949), а у детей Г.А.Б а и р о в в 1960 году. Наибольшее распространение получила торакопластика предложенная Р а в и ч е м. Т е х н и к а: кожный разрез у мальчиков проводят вертикально, над грудиной, у девочек - волнообразно, субмаммарно. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от ребер. Мечевидный отросток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путем отслаивают плевральные листки в обе стороны, полностью высвобождают заднюю поверхность грудины. По обеим парастернальным линиям II и III ребра пересекают в косом направлении. Над деформированными участками реберных хрящей (обычно со II по YII) с обеих сторон надхрящницу рассекают в продольном направлении. Ребра пересекают у грудины и по наружной границы деформации, деформировнные участки ребер с обеих сторон удаляют поднахрящнично. Грудину полностью высвобождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, при этом лигируют внутренние грудные артерии и затем грудину поднимают максимально кверху крючком за дистальный конец. Пересекают долотом заднюю ее пластинку и в образовавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части ребра, которая фиксирует грудину в гиперкорригированном состоянии. Клин фиксируют к грудине капроновыми швами. Концы косо пересеченных ребер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами так, чтобы медиальная часть располагалась на латеральной. Пересеченные грудные мышцы с обеих сторон подшивают к грудине. Важно закрыть мышцами раневые поверхности. На кожу накладывают шелковые швы. Торакопластика по Н.И.К о н д р а ш и н у предусматривает клиновидную резекцию небольших участков реберных хрящей по наружной границе деформации и пересечение деформированных ребер у грудины, а также поперечную клиновидную стернотомию по верхней границе деформации. Кроме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от реберных дуг. Реберные хрящи в области клиновидной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накладывают швы, удерживающие ее в положении гиперкоррекции. Радикальная торакопластика с использованием тракционных швов произведена A.O s h n e r и M. D e B a k e y (1939). После мобилизации хрящевой части передней стенки грудной клетки, частичной резекции реберных хрящей, клиновидной стернотомии и иссечения грудино-диафрагмальной связки в послеоперационном периоде производилось вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва. Среди этих методов в нашей стране применяется торакопластика по Б а и р о в у. Производят 6 кожных разрезов: продольный - на уровне верхнего края деформации грудины, поперечный - на уровне мечевидного отростка, еще по два поперечных разреза с обеих сторон грудины в области наружной границы деформации. Мечевидный отросток отсекают от грудины и деформированных ребер. Из верхнего продольного разреза выполняют поперечную клиновидную стернотомию. Из парастернальных поперечных разрезов пересекают деформированные реберные хрящи у грудины. Из латеральных поперечных разрезов производят клиновидную хондротомию на наружной границе деформации.Грудину в нижнем отделе рассекают продольно. В области поперечной стернотомии грудину сшивают капроновыми швами. В области клиновидной резекции ребра также сшивают капроновыми швами, к грудине пересеченные ребра не подшивают. Грудину прошивают в средней трети толстой капроновой и шелковой нитью для последующего постоянного вытяжения. На кожу в области разрезов накладывают щелковые швы. Если остается деформация в области ребер, через соответствующее ребро проводят дополнительный тракционный шов. Для постоянной тракции нити фиксируют на специальной шине Маршева, которую укрепляют на грудной клетке с упором на неповрежденные части ребер. Вытяжение снимают у детей до 6 лет на 14-18 день, до 12 лет - через 3 недели и у более старших - через 24-27 дней. В последние годы получили распространение операции, при которых торакопластика сочетается с применением внутренней фиксации грудины и ребер в корригированном положении с помощью спиц, металлических пластинок, костных ауто- и гомотрансплантантов. Топография диафрагмы (особенности у детей). У детей первого года жизни правый купол диафрагмы проецируется на Th-YII-IX, а у детей старше 7 лет - на Th-X-XI. Левый же купол находится обычно на один позвонок ниже. Медиальные ножки у детей плотно охватывают пишевод, в то время как у взрослых наблюдается более свободное его положение в области пишеводного отверстия. В детском возрасте хорошо выражены грудино-реберные треугольники, равно как и пояснично-реберные. Пункция полости плевры (особенности у детей). Пункцию плевры у детей при пневмотораксе, гемотораксе и тотальной эмпиеме обычно производят в YII-YIII межреберье по лопаточной или задней подмышечной линии. Межреберные промежутки у новорожденных и маленьких детей относительно широки. Иглой диаметром не менее 1 мм, соединенной короткой резиновой трубкой со шприцем прокалывают грудную стенку по верхнему краю нижележащего ребра. Проникновение иглы в полость плевры ощущается по внезапному прекращению сопротивления. С целью предупреждения обратного засасывания воздуха в полость плевры, перед каждым снятием шприца резиновую трубку пережимают зажимом. ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА. Атрезия пишевода - порок развития, при котором верхний его отрезок заканчивается слепо, а нижний в большинстве случаев впадает в трахею, образуя соустье. Одним из первых кто описал клинику развития порока был Th.H i l l (1840). Первые попытки лечения атрезии пишевода сводилиcь к паллиативным операциям - г а с т р о с т о м и и (H o f f m a n, 1899). Первая успешная операция у ребенка с атрезией пишевода без свища была сделана J.D o n o v a n (1935) и со свищом W.L a d d и N.L e v e n (1939). Вначале накладывали гастростому, затем производили перевязку трахео-пишеводного свища и наложение шейной эзофагостомы. В нашей стране первую успешную операцию произвел Г.А.Б а и р о в в 1955 г. Частота атрезии пишевода, по данным Г.А.Баирова (1969) колеблется в пределах 1 на 2500-3000 новорожденных. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахео-пишеводным свищом наиболее целесообразно начинать с торакотомии и разделения трахео-пишеводного свища. Если диастаз между концами пишевода не превышает 1,5 см, накладывают прямой анастомоз. В большинстве случаев целесообразно наложение гатсростомы, что создает лучшие условия для заживления анастомоза и питания. В последние годы получает распространение метод удлинения проксимального слепого отрезка пишевода путем ежедневного бужирования (4-10 нед) (R.H o w a r d, N.M y e r s). Бужированием достигают удлинения проксимального конца и уменьшение диастаза, что позволяет выполнить прямой диастаз без натяжения. При невозможности наложить прямой анастомоз операцию заканчивают раделением трахео-пишеводного свища и образованием гастростомы. Другим вариантом является операция двойной эзофагостомии по Б а и р о в у или гастростомия и шейная эзофагостомия с последующей пластикой пишевода кишечным или желудочным трансплантантом. При атрезии пишевода с проксимальным трахео-пишеводным свищом разделение свища возможно путем шейной медиастинотомии. При наличии же двойного свища с проксимальным и дистальным отрезками пищевода разделение свищей производят при торакотомии. Некоторые авторы допускают возможность выполнения при атрезии пишевода одномоментной операции пластики пишевода из толстой кишки (D.W a t e r s t o n,1967). Существуют два доступа к пищеводу: т р а н с п л е в р а л ьн ы й и р е т р о п л е в р а л ь н ы й. Т р а н с п л е в р а л ь н ы й доступ проводят по ходу Y ребра справа от сосковой линии до лопатки. Над непарной веной рассекают медиастенальную плевру, сосуд перевязывают и пересекают. Медиастенальную плевру над пищеводом рассекают продольно кверху до купола плевры и книзу - до диафрагмы. Проводят мобилизацию пищевода. Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос. Затем находят нижний сегмент пищевода, ориентируясь расположением блуждающего нерва. Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении 2-2,5 см, так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Затем приступают к наложению анастомоза в поперечном направлении с использованием атравматической иглы по типу конец в конец. Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую оболочку верхнего отрезка. Второй ряд проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. После ушивания медиастенальной плевры грудную стенку послойно закрывают наглухо при одновременном расправлении легких аппаратом для наркоза. Р е т р о п л е в р а л ь н ы й доступ (по И.И.Насилову): разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1,5-2 см, и проводят вертикально книзу до YI ребра, после чего его дугообразно продолжают кнаружи и заканчивают у лопаточной линии. Мышцы тупо расслаивают по ходу разреза и обнажают ребра. Поднадкостнично резецируют II-Y ребра, начиная от шейки, на протяжении 1,5-2 см. Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами осторожно отделяют от подлежащей внутригрудной фасции и пересекают между двумя лигатурами. От задней поверхности грудной клетки париетальную плевру отслаивают тупфером. Подходя к непарной вене, надо помнить об опасности разрыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок. Непарную вену пересекают между двумя лигатурами. Затем приступают к мобилизации сегментов пищевода.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |