Лекции - OPER8 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ СТЕНК. Операции на органах грудной стенки и полости
 Скачать 175.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Truncus sympathicus.В грудном отделе tr.sympathicus представлен 10-11 ганглиями, лежащими в заднем средостении на уровне реберных головок. При слиянии C-YIII c Th-I образуется ganglion stellatum, лежащий на границе apertura thoracis sup. на уровне головки I ребра в tr.scalenovertebralis. Ветви грудных узлов образуют plexus aorticus и plexus pulmonalis. Нижние сердечные ветви отходят от ganglion stellatum. Из ветвей Y-IX ганглия образуется большой, а из Х-ХI - малый чревные нервы (n.splanchnicus major et minor), которые вместе с v.azygos проходят в брюшную полость, направляясь к plexus coeliacus и нервным сплетениям почки и др. органов. По Б.В.Огневу (1951) все левые узлы иннервируют артериальную, а правые - венозную систему. Экстирпация ganglion stellatum или его новокаинвоая блокада может привести к положительному результату при некоторых видах стенокардии. Экстирпация Th-III по Б.В.Огневу показана при болезни Рейно. Третий узел удаляют из заднего доступа внеплеврально после резекции головки III ребра по Swithhwick и Telford (рис. ). ОПЕРАЦИИ НА ПИШЕВОДЕ. Топографическое обоснование операций на пишеводе. Пишевод является продолжением глотки и начинается на уровне нижнего края перстневидного хряща, что скелетотопически соответствует C YI. Большую часть пишевода составляет грудной отдел (15-18 см); шейный отдел равен (5-8 см), брюшной - (1-3 см). В пишеводе имеется 3 суженных места: верхнее - на уровне С-YI, среднее - на уровне бифуркации трахеи - Th-Y и нижнее - при переходе пишевода через диафрагму - Th-X переходя в кардиальный отдел желудка. Принципам хирургической анатомии и особенно требованиям клиники отвечает деление пишевода на 4 части, предложенное В.Н.Шевкуненко, Г.Т.Дубинкиным, Р.Демелем: 1. шейная часть - от глотки до верхнего края Th-III; 2. бифуркационная часть - от шейной части до уровня нижнего края Th-IY; 3. грудная часть - от бифуркационной части до диафрагмы; 4. брюшная часть - от диафрагмы до кардии. Пишевод в сагитальной плоскости следует изгибам позвоночника. Если рассматривать положение пишевода спереди (фронтально), то пишевод в своем ходе от шеи до желудка имеет S-образный изгиб. На шее он располагается слева от средней линии, левостороннее положение сохраняется и в верхней трети груди; далее книзу в средней трети груди пишевод переходит на правую сторону и в нижней трети он вновь поворачивает влево, пересекая спереди нисходящий отдел аорты (рис. ). Такое положение определяет особенности хирургических доступов к различным отделам пищевода: с л е в а к шейному отделу, с п р а в а - к средней трети грудного отдела и с л е в а - к нижнему и брюшному отделам. Ствол левого блуждающего нерва проходит вместе с пишеводом в брюшную полость, располагаясь по переднелевой его поверхности. Ствол правого n.vagus лежит на заднеправой поверхности пишевода (рис. ). Кровоснабжение пишевода происходит из разных источников сегментароно (рис. ). Венозный отток происходит в систему парной и полунепарной вен (рис. ). В месте перехода пишевода в желудок образуется венозное подслизистое сплетение, имеющее двойной путь оттока: кверху - в систему v.cava sup. и книзу - в систему v.portae. При циррозе пишевода вены пишевода расширяются (геморрой пишевода по Б.В.Огневу) и могут стать источником сильных кровотечений. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ГРУДНОМУ ОТДЕЛУ ПИЩЕВОДА. Сложные топографо-анатомические взаимоотношения между пишеводом, аортой и элементами корня легких, а также опасность послеоперационного пневмоторакса позволяют выделить следующие оперативные доступы к пищеводу: 1. Ч р е з б р ю ш и н н ы й; 2. Ч р е з б р ю ш и н н о - с р е д о с т е н н ы й с диафрагмотомией и круротомией по А.Г.С а в и н ы х (1943) и К.П.С а п о ж к о в у; 3. В н е п л е в р а л ь н ы й доступ по И.И.Н а с и л о в у (1888) - с резекцией участков Y,YI,YII,YIII ребер по паравертебральной линии. 4. Ч р е з п л е в р а л ь н ы й торакоабдоминальный доступ по В.Д.Д о б р о м ы с л о в у (1900) осуществляется разрезом по YI или YII межреберью, которым одновременно вскрывают плевральную и брюшную полости. В соответствии с изгибами пишевода разрез проводят или справа или слева. 5. Левосторонний брюшино-плевральный доступ - по С.С.Юдину. 6. Правосторонний брюшино-плевральный доступ - по Льюису. Эзофаготомия - рассечение пишевода. Применяется для извлечения инородных тел или устранения врожденных стриктур. На шее операцию проводят левосторонним разрезом кожи по переднему краю m.sterocleidomastoideus (рис. ). Мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают тупым крючком кнаружи и выделяют пишевод, ориентируясь по sulcus tracheoesophageus и передней поверхности тел позвонков. Пишевод рассекают поперек или вдоль волокон над инородным телом, которое извлекают, рану пишевода ушивают двухрядным швом. При доброкачественных опухолях пишевода (миомах) наилучшей операцией является субсерозное удаление опухоли без вскрытия просвета. При злокачественных опухолях производят два типа операций: резекцию пишевода с наложением двух стом - шейной и желудочной (операция Добромыслова-Торека,1913) и резекцию пишевода с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта путем наложения желудочно-пишеводного или кишечно-пишеводных анастомозов. Операция Добромыслова-Торека показана при опухоли пишевода в средней его трети. Доступ - правосторонний, трансплевральный. Основные этапы операции следующие: 1. правосторонняя торакотомия по YI-YII межреберью; 2. выделение пишевода, определение границ опухоли, рассечение пишевода выше и ниже опухоли; 3. ушивание и герметизация оставшихся после резекции культей пищевода; 4. погружение нижней культи в желудок; 5. левосторонний разрез кожи на шее с выделением и мобилизацией шейного отдела пищевода; 6. извлечение проксимальной культи пищевода из грудной полости на шею; 7. формирование на шее пищеводной стомы путем подшивания краев разреза пищевода к коже; 8. создание желудочной стомы одним из принятых способов (по Витцелю, Топроверу). Резекция пищевода в нижней трети. Доступ - левосторонний то- ракоабдоминальный. После резекции нижней части грудного отдела пищевода возможны три пути восстановления непрерывности пищевода: 1. наложение анастомоза между концами резецированного пищевода; 2. замещение части пищевода желудком или трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка по Гаврилиу (рис. ). 3. наложение анастомоза между пищеводом и подведенной к нему петлей тонкой кишки. Анастомозы пищевода конец в конец часто осложняются свищами, так как пищевод не имеет брюшинного покрова и добиться в этих условиях герметизации и прочности швов не всегда удается. Во многих случаях операцию заканчивают наложением гастростомы. В дальнейшем возможно создание искусственного пишевода из тонкой или толстой кишки. ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание нового пишевода, показана при рубцовых стриктурах пишевода (после ожогов кислотами и щелочами) после безуспешных попыток расширения его просвета с помощью бужирования. Создание трубки для соединения сохранившейся части шейного отдела пищевода с желудком возможно следующими способами: 1. Антеторакальная кожная пластика по Бирхер-Ровзингу-Брайцеву. По всей длине передней стенки груди продольно рассекают кожу и заворачивая ее внутрь эпидермисом, создают трубку. Сверху ее покрывают кожей мобилизованной по сторонам от трубки. Оральный конец трубки соединяют с шейным отрезком пищевода, а нижний вшивают в желудок. Эту операцию в полном виде в настоящее время не делают. 2. Антеторакальная пластика пишевода по Ру-Герцену-Юдину. Блестящим достижением хирургии ХХ века заслужено считается создание искусственного пишевода. Первые две попытки кожной пластики пишевода были проведены в 1894 г. Генрихом Б и р х е р о м. В у л ь ш т е й н в 1904 г. разработал на трупах и апробировал на собаках комбинированную пластику кожным лоскутом и частью мобилизованной тонкой кишки. Идея воспользоваться тощей кишкой для пластики нового пишевода родилась у Ц е з а р я Р у на основании сходной операции, выполненной тоже швейцарским хирургом Т а в е л е м за 2 года до этого. Т а в е л ь имплантировал короткий отрезок тощей кишки одним концом в желудок, а другим в кожу эпигастральной области взамен витцелевской гастростомии для кормления плотной пищей больных с раковым поражением пишевода. Этим создавался широкий свищ, допускающий прохождение даже довольно крупных пищевых комков, а вместе с тем изоперистальтика пересаженной кишечной петли гарантировала от вытекания наружу проглоченной жидкой пищи и желудочного сока. В 1907 г. щвейцарский хирург Р у (Roux) описал впервые произведенную им операцию, вернее, первые этапы создания искусственного пишевода из тонкой кишки по типу oesophago-jejuno-gastrostomia. Именно Р у обратил внимание на своеобразную васкуляризацию тощей кишки. Он отметил, что кишечные артерии образуют аркады, расположенные одноэтажно в брыжейке тонкой кишки. Нижний конец кишки Р у имплатировал в переднюю поверхность желудка вблизи кардии, а верхний конец - проведен в созданный им подкожном канале на шее. Недостатки операции Р у: 1) трудность операции и продолжительность ее; 2) огромная длина разреза корня брыжейки; 3) слабое кровообращение в изолированном участке кишки; 4) возможность перекручивания ножки; 5) сдавление поперечной ободочной кишки. Выдающийся русский хирург П.А.Г е р ц е н существенно улучшил методику операции Ц.Р у и впервые в мире в 1908 г. завершил предгрудинное восстановление пишевода. П.А.Г е р ц е н у удалось до известной степени устранить эти недостатки следующим образом: автор разделил операцию не на два, а на три этапа: 1) проведение тонкой кишки в кожной тоннели до шеи; 2) создание анастомоза тонкой кишки с желудком; 3) обнажение шейной части пишевода и создание анастомоза пишевода с тонкой кишкой. Во избежания сдавления поперечно-ободочной кишки трансплантантом П.А.Г е р ц е н предложил его проведение позади mesocolon transversum. Преимущества предложенной модификации: 1) разрез корня брыжейки делается значительно короче; 2) кишка ложится прямо на желудок, так что для последующей имплантации в него нет нужды; 3) путем подшивания тонкой кишки в окне брыжейки поперечноободочной кишки устраняется возможность перекручивания. 4) создание условий лучшего кровообращении в мобилизированной кишке. Основываясь на приемах Ц.Ру и П.А.Герцена, выдающийся советский хирург С.С.Ю д и н разработал оригинальную технику мобилизации тонкой кишки, основанную на особенностях кровоснабжения тонких кишок, образование подкожного канала, что позволили широко использовать антеторокальную пластику пишевода по Ру-Герцену. В хирургии применяется 2 принципиально различных подхода при решении вопроса о типе э з о ф а г о п л а с т и к и: о д и н - при лечении рубцовых сужений пишевода после ожогов и в т о р о й - при опухолях грудного отдела пишевода. В первом случае, как правило, восстановление пищевода решается успешно при помощи антеторокальной тонкокишечной пластики, без удаления суженного пишевода. Во втором случае до восстановления пищевода требуется сложное хирургическое вмешательство в заднем средостение, представляющее большие трудности как в осуществлении оперативного доступа, так и в удалении самой опухоли. В зависимости от способа восстановления непрерывности пишевода (эзофагопластики) и расположения его по отношению к грудине, органам средостения и легким различают: 1- предгрудинный (антеторокальный) способ по Ру-Герцену-Юдину; 2- загрудинный (передне-средостенный) способ; 3- задне-средостенный способ; 4- экстраплевральный способ; 5- чресплевральный способ. Схема в н е п л е в р а л ь н о й э з о ф а г о п л а с - т и к и по А.Г.С а в и н ы х и в н у т р и п л е в р а л ь - н о й э з о ф а г о п л а с т и к и по С.С.Ю д и н у представлены на рис. , . Рис. . Схема внеплеврального проведения тонкой кишки для эзофагопластики (по А.Г.Савиных). 1 - предгрудинный способ; 2 - проведение тонкой кишки через заднее средостение; 3- позадигрудинный (передне-средостенный) способ. Рис. . Схема внутриплеврального проведения тонкой кишки для эзофагопластики (по С.С.Юдину). 1- проведение кишки позади желудка и корня легкого; 2- проведение кишки впереди желудка и корня легкого. Т е х н и к а по способу Ру-Герцена-Юдина: I этап - после лапаротомии находят flexura duodenojejunalis и, отступя от нее на 8-10 см, рассекают брыжейку тонкой кишки и начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды, сохраняя при этом аркады первого и второго порядка. Выделение петли тонкой кишки продолжают до тех пор, пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к flexura duodenojejunalis пересекают между двумя зажимами Пайера. Центральный короткий отрезок кишки вместе с зажимом пока оставляют на месте, просвет же периферического отрезка сразу закрывают обвивным кетгутовым швом, поверх которого накладывают кисетный шов. Примеряют выделенную кишку, распологая ее без натяжения впереди грудины вплоть до щитовидного хряща, чтобы не нарушить кровообрашение выделенного отрезка кишки. Накладывают анастомоз конец в бок между коротким дуоденальным отрезком, и отводящим коленом мобилизованной части кишки у ее основания. В брыжейке поперечноободочной кишки и lig.gastrocolicum прорезают отверстие, через которое проводят выделенный отрезок тощей кишки и укладывают его впереди желудка. Накладывают анастомоз кишки с желудком и одновременное закрытие гастростомы после окончательного формирования соустья на шее. После этого приступают к образованию подкожного туннеля. В верхнем конце подкожного туннеля делают небольшой разрез кожи, через него проводят корнцанг вниз, к брюшной ране, захватывают концы кисетного шва, наложенного на кишку, и осторожно вытягивают ее кверху через подкожный туннель до уровня щитовидного хряща. К стенке кишечной петли, у места перехода ее в подкожный туннель, подшивают брюшину. Зашивают рану брюшной стенки, вставляют резиновый дренаж. II этап операции производят через 15-16 дней. Проводят кожный разрез вдоль переднего края левой m.sternoclaidomastoidea, обнажают левый край шейного отдела пишевода и накладывают анастомоз между кишкой и пишеводом. Осложнения тонкокишечной эзофагопластики: 1) невозможность доведения трансплантанта на шею и частичный или полный некроз его; 2) свищи, развивающиеся вследствие недостаточности швов соустья между пишеводом и кишкой; 3) рубцовое сужение анастомозов и кишки - определяется по усиленной перистальтике и расширению приводящего конца кишечной трубки. При необходимости замещения дистального отдела пищевода пользуются методом Гаврилиу (рис. ). Из стенки желудка двумя разрезами, параллельными большой кривизне, выкраивают лоскут, из которого формируют трубку, длиною 15 см, соединенную с полостью желудка. Эта трубка имеет хорошее кровоснабжение за счет a.gastroepiploica sin. и aa. gastricae breves. Свободный конец сформированной трубки сшивают с концом пищевода, который выделяют в средостении до уровня бифуркации трахеи. Операции при кардиоспазме. Кардиоспазм или ахалазия - заболевание, встречающееся у детей и взрослых в 3-20% от всех заболеваний пищевода. Характеризуется периодической или постоянной задержкой пищи в области входа пищевода в желудок в связи с рефлекторным спазмом кардиального мышечного жома. Пищевод при этом постепенно расширяется, в нем задерживаются пищевые массы. К оперативному лечению прибегают при безуспешности консервативных способов, из которых наиболее эффективным является расширение кардии с помощью кардиодилятатора, конец которого снабжен раздувающимся баллоном, помещаемым в зону сужения кардии (рис. ). Экстрамукозная кардиопластика предложена Г е л л е р о м в 1913 году. В зоне сужения производят продольное рассечение передней и задней стенок пищевода и частично желудка на длину 8-10 см до подслизистого слоя. Происходит пролабирование слизистой оболочки, достаточное расширение места кардиоспазма. В 70-95% случаев получены хорошие результаты. Б.В.Петровский (1956) предложил иссекать часть серозно-мышечной стенки пищевода и кардии и подшивать к образующемуся дефекту мышечный лоскут размером 10х3,5 см, выкроенный из диафрагмы. Операции при дивертикулах пищевода. Различают 3 вида дивертикулов: ш е й н ы е или ц е н к е - р о в с к и е, б и ф у р к а ц и о н н ы е и н а д д и а - ф р а г м а л ь н ы е (эпифренальные). Выпячивание стенки пищевода может быть п о л н ы м, когда в образовании дивертикула участвуют все слои пищевода, и н е п о л н ы м, если выпячивается только слизистая, расслаивая мышечный слой. При небольших девиртикулах возможны 2 вида операций: 1. иссечение дивертикула между зажимами с прошиванием стенки и наложением двухрядного шва (рис. ) и 2. инвагинация дивертикула в просвет пищевода с наложением погружающих швов. При наддиафрагмальных дивертикулах производят э з о ф а г о - ф у н д о с т о м и ю по Г е й р о в с к о м у. Рассекают продольно пищевод в зоне дивертикула и дно желудка и накладывают желудочно-пищеводный анастомоз, максимально расширив тем самым место впадения пищевода в желудок. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ. Пункцию плевры производят для уточнения диагноза (с целью определения характера экссудата, а также с лечебной целью - для удаления экссудата и последующего введения в плевральную полость лекарственных веществ. При свободном выпоте в плевральном мешке пункцию производят в наиболее низкой точке полости или ниже уровня жидкости, установленной физикальным и рентгенологическим исследованиями. Прокол плевры делают обычно в центре перкуторного притупления, чаще в YII-YIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Диагностическую пункцию выполняют при помощи толстой иглы длиной 6-8 см; для удаления содержимого из плевральной полости применяют специальный троакар. Т е х н и к а: при производстве плевральной пункции больной сидит, опершись на спинку стула, рука на стороне прокола отводится за голову. Сначала проводят инфильтрационную анестезию мягких тканей. Затем оттягивают кожу по ребру книзу после чего вкалывает иглу на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра, избегая тем самым повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. При этом необходимо помнить, что игла может пройти над выпотом в ткань легкого или проникнуть через реберно-диафрагмальный синус в брюшную полость. Чтобы избежать подобного осложнения, необходимо после прокола грудной стенки направить иглу несколько кверху параллельно куполу диафрагмы. Убедившись что игла находится в полости, присоединяют шприц и приступают к удалению содержимого с использованием резиновой трубки и шприца Жане. При отсоединении шприца от трубки последнюю сдавливают зажимом, чтобы в полость плевры не проникал воздух.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |