Лекции - OPER11 ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ТОЛСТОЙ КИ. Операции на желудке и толстой кишке
 Скачать 191.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Л Е К Ц И Я N 11. ТЕМА: ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ. ВИДЫ ГАСТРОСТОМИЙ (Метод Витцеля, Штамма-Сенна, Кадера Терновского, Топровера). УШИВАНИЕ РАНЫ ЖЕЛУДКА. ВИДЫ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЙ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА. СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПИЛОРОСТЕНОЗЕ У ДЕТЕЙ. АППЕНДЭКТОМИЯ. НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА И ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА. Оперативная хирургия желудочно-кишечного тракта относится к одной из наиболее разработанных глав современной хирургии. В истории развития этой главы первостепенное значение имели 5 важнейших научных открытий. П е р в о е принадлежит французкому ученому Л а м б е р у и относится к 1826 году. Основываясь на работах известного патолога Б и ш а о склеивающих свойствах брюшины, он предложил сшивать кишечник путем плотного сближения серозных поверхностей, с помощью так называемых с е р о - с е р о з н ы х швов. В т о р ы м крупным событием явилась сделанная русским хирургом Б а с о в ы м впервые в мире в 1842 году операция наложения свища на желудок. В сущности эта операция положила начало всей желудочной хирургии. С этого времени следует начинать отсчет желудочной хирургии. Т р е т ь и м событием является сделанная впервые в 1879 г. французким хирургом П е а н о м, а затем в 1881 г. австрийским хирургом Б и л ь р о т о м операция удаления части желудка с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта путем сшивания культи желудка с двенадцатиперстной кишкой. В историю хирургии она вошла под названием резекции желудка по Б и л ь р о т I (Б.I.) (рис. ). Спустя 4 года в 1885 году Бильрот предложил другой вариант резекции желудка с наложением анастомоза бок в бок между телом желудка и кишечной петлей. Эта операция носит название резекция желудка по Б и л ь р о т II ( Б.II) (рис. ). Ч е т в е р т ы м событием явилась разработка разных вариантов наложения анастомозов между желудком и кишечником. Пионером таких операций был сотрудник Бильрота В е л ь ф л е р, который сделал самую простую операцию - передний гастроэнтероанастомоз (1881 г.). Петлю тощей кишки он провел впереди поперечноободочной и соединил кишку с передней стенкой желудка (рис. ). Наконец п я т ы м важнейшим событием явилось предложение американского хирурга Д р а г с т е д а в 1945 г. при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки пересекать стволы правого и левого блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода (рис. ). Рис. . Стволовая ваготомия по Драгстедту. Рассечение переднего (левого) блуждающего нерва (а) и заднего (правого) блуждающего нерва (б). Эта операция положила начало современным операциям при язвенной болезни, сочетающим ваготомии с дренирующими операциями желудок операциями. Основанием для ваготомии послужили работы нашего великого соотечественника И.П.Павлова о ведущей роли блуждающих нервов в первой психогенной фазе желудочной секреции. Прежде чем перейти к описанию основных операций на желудке, напомню важнейшие анатомические его особенности. Анатомически желудок делится на к а р д и а л ь н ы й отдел, д н о, т е л о, а н т р а л ь н ы й и п и л о р и ч е с к и й отделы. В рентгенологии принято несколько иное деление, показанное на рис. . Рис. . Анатомическая и рентгенологическая номенкулатура отделов желудка (поС.С.Михайлову). а-анатомическая; б- рентгенологическая. Связочный аппарат желудка. Между воротами печени и малой кривизной желудка натянут малый сальник (рис. ): ее правый край составляет очень важную связку - lig.hepato-duodenalis, где проходят общий желчный проток, воротная вена и общая печеночная артерия. Рис. . Поверхностные связки желудка 1 - lig.gastrocolicum; 2 - lig. gastrolienale; 3 - lig.gastrophrenicum; 4 - lig.phrenicooesophageum; 5 - lig.hepatogastricum; 6 - lig.hepatoduodenale. Lig.hepatoduodenale спереди ограничивает сальниковое или винслово отверстие. При рассечении малого сальника следует помнить об опасности повреждения сосудов, лежащих в толще lig.hepatoduodenale. При кровотечении из печени наиболее простым приемом его остановки является пережатие пальцами элементов lig.hepatoduodenale. От большой кривизны желудка к поперечноободочной кишке перекидывается lig.gastrocolicum. Очень важно знать, что правая часть этой связки ближе к пилорическому отделу желудка нередко срастается с mesocolon transversum. В мезоколон же проходит крупная артерия - a.colica media, снабжающая кровью всю поперечноободочную кишку. При неосторожном рассечении lig.gastrocolicum возможно повреждение a.colica media с последующим некрозом толстой кишки. Третья связка желудка идет от ворот селезенки к кардиальному его отделу: lig. gastrolienalis. К задней стенки желудка прикрепляется иногда в виде отдельных пучков или лент lig.gastropancreaticum (рис. ). Рис. . Глубокие связки желудка (по Б.В.Огневу). 1 - lig.gastropancreaticum; 2 - lig.pyloropancreaticum. Связки желудка, являющиеся дупликатурой брюшины, содержат артерии, вены, нервы, лимфатические сосуды и узлы. Желудок имеет богатое артериальное кровоснабжение. От truncus coeliacus к малой кривизне отходит a.gastrica sinistra, которая по малой кривизне образует анастомоз с a.gastrica dextra, являющейся ветвью a.hepatica communis. По большой кривизне проходят две артерии -a.gastroepiploica sin. из a.lienalis и a.gastroepiploica dext. из a.gastroduodenalis. В lig. gastrolienale проходят несколько коротких артерий (a.gastricae brevis). Из особенностей венозного оттока необходимо отметить кардиальный отдел желудка и абдоминальную часть пишевода, где анастомозируют два венозных бассейна - система воротной вены (вены желудка вливаются в v.lienalis) и система верхней полой вены (вены пищевода впадают в v.azygos и v.hemiazygos из системы v.cava superior). При затруднениях оттока крови в системе воротной вены, например, при циррозе печени, отток крови от желудка идет по пищеводным венам и далее в v.cava superior. Вены пищевода в этом случае сильно расширяются, становятся варикозными и нередко являются причиной массивных кровотечений. Основными нервами желудка являются блуждающие нервы (рис. ). Рис. . Блуждающие нервы желудка. Выходя из грудной полости, n.vagus sin. ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый - на заднюю. Обычно стволы n.vagus покрыты брюшиной, образующей здесь пищеводно-диафрагмальные связки. Далее от n.vagus sin., идущего по малой кривизне, отходят желудочные ветви, а также ветвь к солнечному сплетению. Наиболее дистальная ветвь, иннервирующая антральную и пилорическую зону, носит название r a m u s L e t a r g e в честь французского хирурга Летарже, описавшего ее в 1925 году. От правого блуждающего нерва отходят ветви к чревному сплетению и к печени. Рассмотрим ш е с т ь групп типовых операций на желудке: рассечение стенки желудка (г а с т р о т о м и я), наложение свища (г а с т р о с т о м и я), наложение желудочно-кишечных соустий (г а с т р о э н т е р о а н а с т о м о з ы), частичное удаление желудка (р е з е к ц и я), полное удаление желудка (г а с т р э к т о м и я), вагусная денервация (в а г о т о м и я) с дренирующими операциями. Гастротомия как самостоятельная операция производится срав- нительно редко, главным образом, для извлечения инородных тел и так называемых б е з о а р о в. Заглатывание инородных тел нередко встречаются у детей и у психически больных детей. Безоары - это плотные внутрижелудочные шарообразные образования, встречающиеся в виде т р и х о б е з о а р о в, образующихся из клубка проглоченных волос (обычно девочками) или ф и т о б е з о а р ы (из растительных волокон, например хурмы). Рассечение стенки желудка производят обычно по передней поверхности вдоль продольной оси. После извлечения инородного тела и осмотра слизистой, ушивание разреза производят двухрядным швом. Гастростомия. Г а с т р о с т о м и я - наложение желудочного свища. Впервые гастростомия была выполнена в эксперименте на живот- ных в 1842 г. В.А.Б а с о в ы м. 13 ноября 1849 г. С е д и л л о (Sedillot) в Страсбурге сделал первую гастростомию человеку страдающему опухолевой непроходимостью нижней трети пишевода и резким истощением. При раковом сужении пишевода мы производим постоянную гастростомию, а при операциях на глотке и пишеводе, требующих временного выключения пишевода и для ретроградного зондирования рубцово-суженного пишевода накладываем временный свищ. Различают 2 типа этой операции: наложение в р е м е н н о г о свища и наложение п о с т о я н н о г о свища. Показания: стенозирующие опухоли пишевода и кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пишевода после ожогов, кардиоспазм. Показания: стенозирующие опухоли пишевода и кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пишевода после ожогов, кардиоспазм. В р е м е н н ы е с в и щ и применяют в качестве первого этапа предполагаемой операции на пищеводе: пластики при его стриктурах или при удалении доброкачественной опухоли. Через свищ налаживают питание больного. Свищ формируют с помощью резиновой трубки, проксимальный конец которой вводят в просвет желудка, свободный дистальный конец выводят наружу. В настоящее время отдается предпочтение способу Витцеля, который образует в стенке желудка косой канал, надежно предупреждающий вытекание желудочного содержимого. Метод В и т ц е л я. В 1891 г. ученик Тренделенбурга В и т ц е л ь (Witzel) описал новый метод гастростомии. Т е х н и к а: кожный разрез начинается от средины левой прямой мышцы живота у реберной дуги или несколько выше и проводится отвесно вниз на протяжении 6-8 см. На протяжении кожного разреза рассекается переднее влагалище прямой мышцы, мышечные волокна тупо раздвигаются. Рассекается заднее влагалище прямой мышцы живота и поперечная мышца в направлении кожного разреза. Передняя стенка желудка вытягивается в брюшную рану. После этого над резиновой трубкой сшиваются свободные края двух параллельных складок на передней стенке желудка создавая канал, идущий косо сверху вниз и слева направо, к маленькому отверстию в пилорическом отделе желудка. Образованный таким образом канал, по словам "W i t z e l" должен давать вложенной в него трубке направление, подобно тому, как конец мочеточника расположен в мочевом пузыре". Наложение длинного косого канала, идущего сверху вниз на передней стенке желудка, по мнению Витцеля, представляет основное преимущество его метода (рис. ). Рис. . Свищ Витцеля, вид изнутри. Основным недостатком метода Витцеля является необходимость постоянного ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из свища с последующим постоянным вытеканием желудочного содержимого наружу. Поэтому методика гастростомии в том виде, как ее предложил Витцель, в настоящее время не применяется. Существенное изменение в методику Витцеля внесли также G e r n e z и H o - D u c - D i, которые в 1930 г. предложили вводить трубку в желудок через внутреннее отверстие канала, расположенного в кардиальном отделе желудка, а не в пилорическом, как это сделал Витцель. При этих условиях отверстие в кардиальной части желудка не находится в контакте с жидким содержимым, а распологается на уровне газового пузыря. Производится лапаротомия трансректальным доступом, от края левой реберной дуги по середине ширины прямой мышцы живота длиной 8-10 см до уровня пупка. В рану выводят переднюю стенку кардиального отдела желудка и на нее накладывают киссетный шов. В центре кисета желудок пунктируют и через его отверстие проводят верхний конец трубки на глубину 4-5 см. Кисет вокург трубки стягивают и завязывают, сверху накладывают 2-3 серозно-мышечных шва. При этом трубка прошивается ниткой кисета и прочно фиксируется при затягивании кисета. После этого на середине расстояния между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси укладывают резиновую трубку сверху вниз. Далее, как в методике Витцеля, погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка за счет 5-7 серозно-мышечных узловых швов. Начальная часть трубки должна располагаться на расстоянии не более 10 см от привратника. Проводят дополнительно разрез по наружному краю прямой мышцы живота, вводят в него резиновую трубку и фиксируют ее к коже узловыми швами. Стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами.Этот этап операции наз-ся г а с т р о п е кс и ей. При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина; раздвинутые волокна мышцы не сшивают; сшивается передний листок влагалища прямой мышцы и кожа. П о с т о я н н ы е с в и щ и накладывают в случаях невозможности реконструкции пищевода или неоперабельных опухолях. Формируются из самой стенки желудка путем наложения 3-х кисетных швов, которые последовательно затягивают вокруг толстой трубки, введенной в просвет желудка (метод Г.С.Топровера,1934). Брюшную полость вскрывают трансректальным разрезом слева. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и двумя швами держалками формируют конус. Образованный таким образом желудочный конус вшивают в разрез брюшной стенки так, чтобы основание его находилось на уровне париетальной брюшины, а верхушка выступала на уровне кожной поверхности. У основания конуса накладывают 3 серозно-мышечных кисетных шва. Перитонизацию проводят на уровне нижнего кисета, а фиксацию - на уровне среднего кисета. К коже подшивают стенку желудка, удаляя излишки слизистой оболочки. Просвет желудка вскрывают, а затем в рану вставляют резиновую трубку, вокруг которой кисетные швы затягиваются поочередно начиная с первого (рис. ). Рис. . Гастростомия по Г.С.Топроверу. а- на извлеченную в виде конуса переднюю стенку желудка наложено три кисетных шва, производится вскрытие просвета желудка; б- в полость желудка введена резиновая трубка, кисетные швы затянуты и завязаны (образован цилиндр из передней стенки желудка); вподшивание гастростомического цилиндра к передней брюшной стенке; г- подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце живота и переднему листку ее влагалища. Таким образом, вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный слизистой оболочкой. Рану ушивают послойно. После того, как кожа ушита, трубку удаляют, что приводит к образованию губовидного свища. Трубку вставляют только на время кормления, в то время как при описанных способах обязательным является постоянное ношение резиновой трубки. Герметизм данной гастростомы обеспечивается 3 клапанами, образованными кисетными швами. Наложение трех кисетных швов автор считает главным в его методе гастростомии. Автор указывает, что его метод может быть применен только в тех случаях, когда желудок достаточно большой и свободный. Метод Штамма-Сенна. Этот способ гастростомии применяется при крайнем истощении больных (рак желудка), ретроградном бужировании пишевода при химическом ожоге, на первом этапе эзофагопластики по Ру-Герцену-Юдину, а также при необходимости длительного искусственного питания больного при тяжелых повреждениях черепа и др. Ш т а м м (Stamm) (1894) в эксперименте на собаках разработал метод гастростомии с образованием прямого канала при помощи кисетного шва. Методику Штамма на человеке впервые применил S e n n (1896) (рис. ). Из передней стенки желудка двумя швами держалками формируется конус, у основания которого накладывают 3 серозно-мышеч- ных кисетных шва на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. Через разрез в верхушке конуса в желудок вводят резиновый катетер, который фиксируют швом к стенке желудка. Далее катетер инвагинируют и поочередно стягивают в кисетный шов вместе с желудочной стенкой, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка. Проводят гастропексию вокруг катетера. Трубка выводится наружу так же, как и при гастростомии по способу Витцеля. Рану брюшной стенки ушивают до трубки. Рис. . Гастростомия по Штамму-Сенну. а- на стенку желудка наложены три кисетных шва; б- скальпелем вскрывается просвет желудка; в- в полость желудка введена резиновая трубка, производится поочередное затягивание кисетных швов; г,д- техника выведения трубки наружу; ж- вид изнутри. При этой методике канал свища выстлан тканями брюшной стенки, поэтому при выпадении трубки он быстро рубцуется. В этом заключается основной недостаток метода. Метод Кадера. К а д е р в 1896 г. предложил внедрение трубки в желудок не кисетным швом, а путем наложения лямберовских швов по два с каждой стороны трубки. Внедрение становится полным после наложения второго ряда таких же швов. Операция применяется при малых размерах желудка (у детей, у взрослых - при обширном раковом поражении стенки желудка). Т е х н и к а: доступ трансректальный слева. В отличие от метода Витцеля трубку не укладывают в косом канале, а вводят через отверстие передней стенки желудка прямо, в переднезаднем направлении, и фиксируют лигатурой к слизистой облочке желудка. После этого по обе стороны трубки накладывают по 2 узловых серозно-серозных шва, соединяющих складки желудка. Над первым этажом узловых швов накладывают второй погружающий этаж таких же швов., соединяющих стенку желудка в виде складки. Таким образом, из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы большей длины, чем в методе Штамма. Стенку желудка фиксируют к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы частью швов второго этажа. Кроме того, для дополнительной фиксации желудка крайними швами второго этажа прошивают всю толщу брюшной стенки, что приводит к образованию прямого канала, выстланного частично серозной оболочкой желудка и тканями брюшной стенки. В применяемой большинством авторов модификации метода Кадера трубку погружают в переднюю стенку желудка не узловыми швами, а тремя кисетными швами с образованием прямого канала свища. Поэтому такая модификация получила название гастростомии по Штамму-Сенна-Кадеру. Отрицательной стороной метода является постоянное наличие в свище трубки, возможность ее выпадения и вытекания желудочного содержимого. При выпадении трубки свищ может закрыться. Метод С.Д.Терновского. С.Д.Терновский рекомендует несколько иную технику операции. Первый этап операции (наложение кисетного шва и введение трубки в желудок) тот же, что и при операции Штамма-Кадера. Вторым этапом операции является погружение трубки в толщу стенки желудка. Для этого введенную в желудок резиновую трубку укладывают на ее переднюю поверхность так, чтобы конец, расположенный вне желудка, был направлен к большой кривизне, а конец, введенный в желудок,- к области его дна. С помощью отдельных серозно-мышечных шелковых швов образуют над трубкой туннель из стенки желудка, для чего вкол и выкол иглы производят по обе стороны от трубки. После наложения швов на кожу трубка оказывается вшитой в нижнем углу раны. Образованный таким способом свищ удобен для ретроградной эзофагоскопии и ретроградного бужирования, так как конец введенной в желудок трубки обращен в сторону кардии и распологается в газовом пузыре желудка. Резекция желудка. Еще в  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |