Главная страница
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
qrcode

Лекции - OPER10 ЛАПАРОТОМИЯ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛ. Лапаротомия. Ревизия брюшной полости


НазваниеЛапаротомия. Ревизия брюшной полости
Родительский файлLektsii.rar
АнкорLektsii.rar
Дата16.01.2009
Размер112 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаЛекции - OPER10 ЛАПАРОТОМИЯ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛ
ТипЛекция
#831
КаталогОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей
Полное содержание архива Lektsii.rar:
2. Лекции - OPER10 ЛАПАРОТОМИЯ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ.doc
112 Кб.
Лапаротомия. Ревизия брюшной полости
3. Лекции - OPER11 ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ.doc
191.5 Кб.
Операции на желудке и толстой кишке
4. Лекции - OPER12 ОПЕРАЦИИ НА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНАХ ПОЛОСТИ ЖИВОТА.doc
219.5 Кб.
Операции на паренхиматозных органах полости живота
5. Лекции - OPER15 ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ.doc
103.5 Кб.
Основы трансплантации органов
6. Лекции - OPER16 ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА.doc
137 Кб.
Екция n тема: передняя брюшная стенка. Операции при наружных грыжах живота
7. Лекции - OPER2 ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ, НЕРВАХ, СУХОЖИЛИЯХ .doc
258.5 Кб.
Операции на кровеносных сосудах, нервах, сухожилиях
9. Лекции - OPER4 АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ.doc
117 Кб.
Ампутации и экзартикуляции
10. Лекции - OPER8 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ПОЛОСТИ.doc
175.5 Кб.
Операции на органах грудной стенки и полости
11. Лекции - OPER9 ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ.doc
76.5 Кб.
Операции на сердце
12. Лекции - В настоящее время широко применяются две методики выполнения лазерной коррекции зрения.doc
27.5 Кб.
Коррекции зрения
13. Лекции - Верх этаж брюш пол и желуд.doc
42 Кб.
Верх этаж брюш пол-ти
14. Лекции - Вступительная.doc
90 Кб.
Лекция 1 Вступительная
15. Лекции - ГОЛОВА.doc
40.5 Кб.
Голова-2 Жевательно-челюстное пространство
16. Лекции - Грыжи брюшной стенки относятся к наиболее распространенной патологии.doc
98 Кб.
Грыжи брюшной стенки относятся к наиболее распространенной патологии
18. Лекции - КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА головы.doc
47.5 Кб.
Клетчаточные пространства свода черепа
19. Лекции - Коллатеральное кровообращение - методичка.doc
556.5 Кб.
Общая часть
20. Лекции - ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ.doc
23 Кб.
Лазерная хирургия
21. Лекции - ЛЕКЦИИ.DOC
96.5 Кб.
Лекция 1 Вступительная
22. Лекции - Лазерная хирургия шейки матки.doc
23 Кб.
Лазерная хирургия шейки матки
23. Лекции - Лазерные оперативные вмешательства при заболеваниях в полости носа и носоглотки могут применяться самостоятельно и в комплексе с терапевтическими методами лечения.doc
22.5 Кб.
Лазерные оперативные вмешательства при заболеваниях в полости носа и носоглотки
25. Лекции - Лекция2(операции на сосудах).doc
57.5 Кб.
Лекция №3 операции на сосудах (продолжение) Микрохирургия сосудов
26. Лекции - Лекция3(повреждение кровеностных сосудов).doc
58.5 Кб.
Повреждения кровеносных сосудов. Методы остановки кровотечения
27. Лекции - Лекция4(опер. вмеш. на ПНС).doc
80.5 Кб.
Принципы оперативных вмешательств на периферическом отделе нервной системы
28. Лекции - Лекция5(общие принципы ампутации).doc
77.5 Кб.
Общие принципы ампутаций
29. Лекции - Лекция7(восстановительные и коррегирующие операции).doc
81 Кб.
Восстановительные и корригирующие операции на опорно-двигательном аппарате
30. Лекции - Лекция8(грыжи врождённые).doc
56 Кб.
Оперативные вмешательства при врожденных грыжах живота
31. Лекции - ОХТА.doc
90 Кб.
Лекция 1 Вступительная
32. Лекции - Общие принципы ампутаций и экзаркуляций конечностей.doc
95.5 Кб.
Рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов
33. Лекции - Подмышечная область.doc
31.5 Кб.
Подмышечная область Кожа покрыта волосами и содержит много желез. Пжк
34. Лекции - Пояснич и забрюш.doc
33 Кб.
Медиальный отдел: Кожа плотная пжк
35. Лекции - ТОПКА.DOC
100.5 Кб.
Перед бр стенка
36. Лекции - Толстая кишка печень и селез.doc
44.5 Кб.
Дел-ся на слепую, ободочную (вок, пок, нок, S) и прямую кишки
37. Лекции - Топанатомия.doc
48.5 Кб.
Класс инструментов
38. Лекции - Топка Анатомия головы.doc
38.5 Кб.
Область головы
39. Лекции - Топка Операции башки.doc
34 Кб.
Оболочки dura, arachnoid, pia mater. Синусы
40. Лекции - Топка операции груди.doc
28.5 Кб.
Пункция плевраль полости
41. Лекции - Топка шеи.doc
30 Кб.
Абсцессы и флегмоны
42. Лекции - Трахеостомия.doc
44 Кб.
Трахеостомия
43. Лекции - ШПОРА1.DOC
27.57 Кб.
Лопаточная область Кожа – толстая, малоподвиж. Пжк
44. Лекции - ШПОРА2.DOC
22.35 Кб.
Медиально, м-ду его головками идет сухожилие m flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии
45. Лекции - ШПОРА3.DOC
29.59 Кб.
Ягодичная область Кожа
46. Лекции - ШПОРА4.DOC
25.36 Кб.
Двенадц кишка состоит из 4 частей: Pars gorisontalis superior
47. Лекции - ШПОРА5.DOC
19.59 Кб.
Поджелудочная железа
48. Лекции - ШПОРА6.DOC
16.61 Кб.
Топография грудной стенки и межреберных промежутков Кожа
49. Лекции - ШПОРА7.DOC
16.16 Кб.
Клетчаточные пространства свода черепа
50. Лекции - ШПОРА8.DOC
13.9 Кб.
3. Жевательно-челюстное пространство
51. Лекции - Ягодичная область и ноги.doc
65.5 Кб.
1. Пристеночное пр-во
52. Лекции - анат мозг и лиц отделов головы.doc
39 Кб.
Область головы
53. Лекции - борозды и каналы конечностей.doc
61.5 Кб.
Борозды и каналы конечностей
54. Лекции - кисть.doc
50 Кб.
Медиально, м-ду его головками идет сухожилие m flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии
55. Лекции - лазеры.doc
38.5 Кб.
Особенности лазерного света
56. Лекции - области верних конечностей.doc
63 Кб.
Лопаточная область Кожа – толстая, малоподвиж. Пжк
57. Лекции - операции в животе.doc
34 Кб.
Гастротомия
58. Лекции - органы брюш пол.doc
63.5 Кб.
1. Parsgorisontalis
59. Лекции - органы и образован в животе.doc
62.5 Кб.
Г: в эпиг и пуп обл
60. Лекции - пункции грудь.doc
29 Кб.
Пункция плевраль полостиОбразовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Л Е К Ц И Я N 10.

ТЕМА: ЛАПАРОТОМИЯ. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ.

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗРЕЗОВ ПРИ ЛАПАРОТОМИИ.

ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ. ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА. УШИВАНИЕ РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ И ЕЕ РЕЗЕКЦИЯ. ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ.

К/Ф: ГАСТРОЕЮНОПЛАСТИКА, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТГАСТР­РЕЗЕКЦИОННОГО СИНДРОМА.

Дологое время брюшная полость в оперативном отношении счита­лась недоступной областью и вскрытие ее - чуть ли не смертельной операцией. Так, первая успешная операция на печени (тампонада ра­ны) была выполнена Б р у н с о м (Bruns) лишь в 1866 году. Холе­цистэктомия впервые была произведена Л а н г е н б у х о м (Langenbuch) в 1882 году, а в 1883 году К о х е р (Kocher) впер­вые защил огнестрельную рану желудка. В 1892 году Х о й с н е р (Heusner) ушил прободную язву желудка. Удаление червеообразного отростка впервые было выполнено в 1884 году М о х а м е д о м (Mohomed) в Англии и К р е н л а й н о м (Kronlen) в Германии.

Л а п а р о т о м и я (чревосечение) - это способ хирур­гического доступа путем вскрытия брюшной полости с целью проведе­ния той или иной операции на ней.

Основная цель лапаротомии - это создать свободный доступ к органам брюшной полости без особых затруднений и препятствий.

Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:

1. место вскрытия брюшной полости должно соответствовать про­екции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее крат­кий путь к нему;

2. величина разреза должна давать возможность свободного опе­рирования;

3. разрез должен обеспечить получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Этим требованиям способствует соблюдение следующих правил при выполнении лапаротомии:

1. в брюшную полость лучше проникать через мышцу, а не через апоневроз т.к. проникновение через мышцу сопровождается образова­нием более крепкого послеоперационного рубца;

2. косые мышцы живота надо рассекать продольно, вдоль хода их волокон, в косом направлении (прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно);

3. не пересекать нервые волокна;

4. разрез передней брюшной стенки должен производиться в раз­ных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассеченного нижележащего слоя покрывается неповрежденной частью слой, лежащего выше. Последнего можно достигнуть путем нанесения переменного (слои мышц рассекаются вдоль мышечного волокна и пер­пендикулярно друг другу) или ступенчатого разреза (рассечения идут параллельно друг другу на 1-2 см в сторону по отношению к предыду­щему рассеченному слою).

Разрезы передней брюшной стенки могут быть:

1) п р о д о л ь н ы м и;

2) к о с ы м и;

3) у г л о в ы м и;

4) п о п е р е ч н ы м и;

5) п е р е м е н н ы м и;

5) к о м б и н и р о в а н н ы м и.

Продольная лапаротомия производится с использованием различ­ных видов лапаротомических разрезов.

К п р о д о л ь н ы м разрезам относятся:

(рис.4 из Матюшина Общие принципы абдоминальной хирургии).

1) п а р а м е д и а н н ы й;

2) т р а н с р е к т а л ь н ы й;

3) п а р а р е к т а л ь н ы й;

4) п о п о л у л у н н о й л и н и и;

5) б о к о в о й т р а н с м у с к у л я р н ы й;

6) н и ж н и й с р е д и н н ы й;

7) в е р х н и й с р е д и н н ы й;

8) с р е д и н н о - с р е д и н н ы й;

Рис. . Продольные лапаротомии.

1 - парамедианная; 2 - трансректальная; 3 - параректальная;

4 - по полулунной линии; 5 - боковая трансмуральная; 6 - ниж­няя срединная; 7 - верхняя срединная; 8 - срединно-срединная.

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии

живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосе­чение).

При ее проведении пересекается общая связка косых мышц живо­та. Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной по­лости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений.

Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхне­го этажа брюшной полости.

По предложению Ф и ш е р а и после анатомо-клинического обоснования М ю л л е р а ( 1906 ) широко стали применять н и ж н е - с р е д и н н ы й разрез передней брюшной стенки для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

Иногда делают с р е д н е - с р е д и н н ы й разрез на середине протяжения - в ы ш е и н и ж е п у п к а.

С р е д и н н ы й разрез проходит через белую линию мышечно­апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов. К недостаткам срединного чревосечения некоторые хирургии (И.Литманн) относят сильное расстяжение операционной раны, которое иногда приводит к послеоперационным грыжам. Кроме того, существует мнение о недостаточной прочности рубца, образующегося при сраста­нии апоневротических тканей, какими является белая линия живота.

Указанные выше недостатки срединного чревосечения послужили поводом для разработки п а р а м е д и а н н о г о (парарек­тального) и т р а н с р е к т а л ь н о г о чревосечения.

Г е н ш е л ь рекомендует проводить чревосечение п а р а - м е д и а н н ы м разрезом, т.е. по внутреннему краю л е в о й прямой мышцы; рассекают переднюю стенку ее влагалища, край мыщцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину.

При закрытии операционной раны сшиваются в м е с т е задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и брюшина. Затем прямая мышца возвращается в свое ложе, она подобна эластич­ной подушке прикрывает нижележащие швы. Наконец, сшивается перед­ний листок влагалища мышцы, а затем кожа.

Рубец получается более прочным, чем при срединном разрезе. Параректальный разрез по Леннандеру (1898) проводят парал-

лельно латеральному краю н и ж н е г о сегмента правой прямой мышцы живота (на 1-2 см кнутри). Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендектомии; его отрицательная сторона зак­лючается в том что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Этот вид чревосечения привлекает внимание своей анатомич­ностью во время ушивания раны: сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища. Однако, несмотря на привлекательные стороны этого оперативного доступа, в практической хирургии он не нашел широкого распростра­нения, так как не обеспечивает должной доступности к органам брюш­ной полости.

Это относится и к трансректальному разрезу, при котором

вскрывают переднюю и заднюю стенку влагалища по средней линии его,

причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез, как правило,

проводят от реберной дуги и до уровня пупка, при желании он может

быть продлен.

Трансректальный доступ применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободоч­ную кишку. Принципиально такой разрез мало чем отличается от пара­ректальной лапаротомии, хотя еще больше ограничивает доступ к ор­ганам. Правда, трансректальный разрез весьма удобен при гастросто­мии, так как позволяет создавать мышечный жом, сдавливающий губо­видный свищ. При закрытии операционной раны сшиваются вместе зад­ний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и па­риетальная брюшина; раздвинутые волокна мышцы не сшивают; сшива­ется передний листок влагалища прямой мышцы и кожа.

Две обращенные друг к другу полулунные линии, обозначающие наружную часть прямых мышц живота, где апоневроз косых мышц живота переходит в передний или задний листок влагалища, называется полу­лунной л и н и е й С п и г е л и. Это наиболее податливый и слабый участок стенки живота.

Лапаротомия по полулунной линии проводится от реберной дуги

до уровня пупка. При этом доступе рассекается место перехода косых

мышц живота в апоневротическую часть кнаружи от прямых мышц живо­та. Этот доступ имеет те же недостатки, что и параректальная лапа­ротомия.

Боковая трансмускулярная лапаротомия начинается не-

посредственно под нижним краем Х ребра и ведется вертикально вниз до гребня подвздошной кости на расстоянии 2-3 см наружного края прямой мышцы живота и отсюда идет книзу и медиально на несколько сантиметров почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Из этого доступа можно произвести гемиколэктомию справа, резекцию селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ используется также при операциях на органах, находящихся забрюшинно (симпати­ческий ствол, мочеточник, подвздошные сосуды). Боковая трасмуску­лярная лапаротомия крайне редко сопровождается расхождением краев раны или образованием послеоперационной грыжи, т.к. иннервация и кровоснабжение мышц передне-боковой стенки живота при этом доступе нарушается незначительно.

Косая лапаротомия с анатомической точки зрения более це-

лесообразна, по сравнению с продольной, т.к. при ней мало повреж­даются мышцы передне-боковой стенкуи живота, почти или совсем не травмируются нервы, разрез ведется по линии, соответствующей нап­равлению сокращения косых мышц живота.

Примером косых лапаротомий являются разрезы Д е Р у б е н а (De Roubain), К у р в у а з ь е (Courvoisier), К о х е р а (Kocher) в правой подреберной области, а также разрезы Ч е р н и- К е р а (Czerny,Kehr) и Ш п р е н г е л я (Sprengel) - в левой подреберной области (рис.8 Матюшин Общие принципы абдоминальной хирургии).

Разрез Д е Р у б е н а имеет дугообразную форму. Он начи­нается от срединной линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка, за­тем проводится вправо, кнаружи и вниз на 7-9 см через прямую мышцу живота, после чего продолжается горизонтально и кзади до реберной дуги.

Разрез Ч е р н и-К е р а применяется при операциях на селе­зенке. Он проводится от срединной линии и идет на 2 см ниже и па­раллельно левой реберной дуги. Длина этого разреза составляет 15-20 см. По линии кожного разреза пересекается левая прямая и ле­вые косые мышцы живота и, наконец, поперечная фасция и брюшина.

Разрез Ш п р е н г е л я идентичен предыдущему и отличается лишь тем, что в нижнем углу раны он продолжается по направлению хода волокон левой наружной косой мышцы живота. Он относится к "п е р е м е н н ы м" разрезам в подвздошной области или получив­ший название на западе "н а р у ж н о г о к у л и с с н о г о р а з р е з а".

Переменные доступы передне-боковой стенки живота применяются при точно установленном диагнозе и в случаях, когда операция про­изводится на ограниченном участке брюшной полости. При этих досту­пах мышцы не пересекаются, а разъединяются вдоль волокон. В ре­зультате этого линии разъединения различных слоев стенки живота идут в косых направлениях друг к другу.

Недостатком этих разрезов является то, что они представляют ограниченную возможность для осмотра брюшной полости, при расшире­нии этого доступа мышцы пересекаются в поперечном направлении, что ведет к образованию плохо закрываемых Т- или Х-образных мышечных дефектов.

Н и ж н и й с р е д и н н ы й п е р е м е н н ы й разрез по П ф а н н е н ш т и л ю ( Pfannenstil ) используется при операциях на органах таза, в основном, гинекологами.

В качестве "п е р е м е н н ы х" разрезов можно привести лапаротомию по М а к - Б у р н е ю и В о л к о в и ч у - Д ь я к о н о в у при аппендицитах, илеостомии, сигмоидостомии. Недостатком этих разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Разрез проводится перпендикулярно и на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Причем 1/3 разреза находится выше, 2/3 - ниже этой линии. Длина разреза составляет 8-10 см.

Операции на органах, имеющих отношение к двум полостям однов­ременно (пишевод, желудок, нижняя полая вена и др.), часто произ­водится со вскрытием грудной и брюшной полости.

Т о р а к о т о м и я + л а п а р о т о м и я осуществялется следующим образом: сначала по левому YII межреберью от задней под­мышечной линии до реберной дуги вскрывается грудная полость, а за­тем от реберной дуги до белой линии живота или полулунной линии производится лапаротомия. Оба разреза не рассекают реберную дугу и диафрагму.

Л а п а р о т о м и я + т о р а к о т о м и я осуществляется в направлении, обратном только что описанному разрезу.

При т о р а к о-л а п а р о т о м и и разрез грудной стенки продолжается в разрез передне-боковой стенки живота с рассечением реберной дуги и диафрагмы.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Угловые разрезы для доступов к органам брюшной полости в большинстве случаев является комбинацией срединного чревосечения с дополнительным поперечным или косым разрезом брюшной стенки в правую или же левую сторону, в зависимости от локализации патоло­гического процесса.

Комбинированная лапаротомия сочетает в себе продольную лапа­ротомию с поперечными и косыми разрезами передне-боковой стенки живота. Эти углообразные или волнообразные разрезы применяются обычно в случаях, когда в процессе операции выявляется недостаточ­ность срединной лапаротомии и брюшная стенка рассекается дополни­тельным разрезом кнаружи от верхнего или нижнего угла первоначаль­ного доступа. Из этой группы лапаротомий чаще других используются разрезы С.П.Федорова, Б.В.Петровского-Почечуева (1969), Рио-Бран­ко, Черни, Кера и др.

Разрез Б.В.П е т р о в с к о г о - П о ч е ч у е в а пред­ставляет собой сочетание л а п а р о т о м и и и т о р а к о­т о м и и (рис. );

При этом сначала производится срединная лапаротомия, которая затем расширяется вправо к желчному пузырю при патологии печени и желчных путей или влево к левому подреберью при патологии со сто­роны желудка, поджелудочной железы или селезеночной кривизны обо­дочной кишки. Этот доступ, обеспечивая подход почти ко всем орга­нам верхнего этажа брюшной полости, является физиологическим. При этом доступе не пересекаются межреберные нервы и наиболее мощные мышцы передней брюшной стенки (наружная косая и поперечная). Длина разреза 16-22 см.

а б

Рис. . Доступ Петровского - Почечуева.

а- линия разреза передней брюшной стенки; б- обнаженные орга­ны брюшной полости.

Разрез Ч е р н и имеет прямоугольную форму, совмещая в себе верхнюю срединную и малую поперечную лапаротомию через правую пря­мую мышцу живота и затем строго поперечно за наружный ее край.

Разрез К е р а начинается по срединной линии от мечевидного отростка и проводится вниз на 6-10 см, затем пересекает правую прямую мышцу, идя сверху вниз и слева направо, после чего спуска­ется вниз по наружному краю этой мышцы почти до уровня пупка.

При Т- о б р а з н о м р а з р е з е верхняя срединная лапаротомия дополняется поперечным разрезом до левой реберной ду­ги, проведенным от середины вертикального разреза.

Углообразный разрез для доступа к резко увеличенной селезенке состоит в рассечении тканей по направлению от нижнего угла верхне­го срединного разреза влево и немного кверху до реберной дуги к YII межреберью.

Поперечная лапаротомия имеет те же преимущества, что и косая

лапаротомия (рис. 8). Установлено, что поперечные лапаротомические

разрезы реже сопровождаются расхождением швов и образованием

послеоперационной грыжи в сравнении с продольными. Это связано с

тем, что при поперечных лапаротомиях, благодаря перекрестной тяге

широких мышц живота, края разошедшейся раны склоны к сближению.

Недосттаком поперечной лапаротомии является ее большая продолжи­тельность по времени, и она не всегда обеспечивает достаточно ши­рокий доступ, а в ряде случаев не может быть значительно расшире­на. Имеется верхняя и нижняя поперечная лапаротомия.

В е р х н е е п о п е р е ч н о е ч р е в о с е ч е н и е предложенное Ш п р е н г е л е м выполняется разрезом на границе средней и нижней трети расстоянии между мечевидным отростком и пупком с пересечением прямых мышц живота. Она показана для обнаже­ния желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки и попе­речной ободочной кишке.

Этот оперативный доступ можно превратить в тораколапаротомию, рассекая реберную дугу в YII,YIII или IX межреберье и быть исполь­зован при двустороннем вмешательстве на надпочечниках, а также при операциях на поджелудочной железе, но с добавлением косого разреза по направлению к левому подреберью.

Н и ж н я я п о п е р е ч н а я л а п а р о т о м и я

применяется для доступа к тонкой кишке, восходящей и нисходящей

толстой кишке. Поперечный разрез с небольшим изгибом кверху произ­водится на несколько сантиметров ниже пупка. Дальше по линии кож­ного разреза рассекается одна или обе прямые мышцы живота.

ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ. Обследование сначала ведут in situ, введенной в брюшную по-

лость правой рукой, не извлекая органов с целью обнаружения пов­режденных органов при травмах живота, выяснения источника воспали­тельного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбильности при злокачественных опухолях органов брюшной по­лости. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследу­ют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную желе­зу. Паренхиматозные органы не могут быть извлечены, поэтому их обследуют только in situ, но все же при операции на этих органах стремятся извлечь через разрез хотя бы часть его.

Во время ревизии печени осмотру доступны ее передний край и нижняя поверхность, причем нижняя поверхность становится отчетливо обозрмо после отведения поперечно ободочной кишки книзу.

Визуально определяют состояние желчного пузыря и

lig.hеpatoduodenalis. Диафрагмальную поверхность печени обследуют

рукой заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сом­нительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени.

Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить поврежде­ния нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подре­берье, пальпаторно определяют наличие поврежденных остальных ее отделов.

Из паренхиматозных органов наименее доступна для обследования поджелудочная железа. Только после рассечения lig.gastrocolicum с последующим оттягиванием крючками желудок кверху, а поперечную ободочную кишку - книзу можно видеть тело железы и обследовать его рукой. Головку поджелудочной железы обследуют как со стороны саль­никовой сумки, так и со стороны нисходящей части двенадцати­перстной кишки, которуют мобилизуют путем рассечения париетальной брюшины по наружному ее краю.

Осмотр т о н к о й к и ш к и осуществляют в строгой

последовательности от flexura duodenojejunalis каждой кишечной

петли по ее свободному и брыжеечному краям.

Осмотр т о л с т о й к и ш к и начинают с ревизии

илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки.

Особенно тшательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободоч­ной кишки.

Ревизию органов брюшной полости з а к а н ч и в а ю т осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

После установления патологии в органе обязательно выводят его из брюшной полости и вновь обследуют.

Особенно подробно, и при том по определенному плану, обследу­ют брюшную полость при злокачественных опухолях: так, например, при раке желудка в первую очередь устанавливают, нет ли асцита, наличие которого свидетельствует о распространении рака по брюши­не; нет ли метастазов в большом сальнике; проверяют, нет ли ме­тастазов на висцеральной брюшине тонкой кишке или в брыжейке ее. Затем обследуют лимфатические узлы по малой кривизне, около кар­дии, аорты, около селезенки и в воротах печени. Определяют харак­тер метастазов по большой кривизне ближе к двенадцатиперстной киш­ке и как глубоко они лежат. Выясняют, нет ли метастазов в печени (частая локализации) и в селезенке (очень редко).

У женщин заводят руку в полость малого таза и выясняют состо­яние яичников (метастазы). Обязательно устанавливают, куда пенет­рирует первичный очаг рака желудка; в брывжейку ободочной кишки, в поджелудочную железу, в левую долю печени, в селезенку, в диафраг­му, в аорту. Подобное анатомическое обоснование проходит и при ра­ках другой локализации.

Через серединный разрез легко обследовать поперечноободочную кишку и левый фланг толстой кишки. Для изучения правого фланга толстой кишки хирург должен находиться с левой стороны больного.

При остро воспалительных процессах обследование ограничивают только очагом воспаления.

В И Д Ы К И Ш Е Ч Н О Г О Ш В А

Можно без преувеличения сказать, что успех операций на желуд­ке и кишечнике во многом, если не полностью, зависит от совер­шенства методов ушивания кишечника.


Существует около 400 различных методов и усовершенствований кишечного шва. Удовлетворяют ли хирургию существующие методы?

Невольно вспоминается высказывание Н.И.Пирогова, что стоит удивляться выдумкам, которые вложены поколениями многих хирургов в эту проблему.

Кишечный шов является понятием собирательным. Под этим терми­ном понимают все виды швов, применяемых при операциях на пишевари­тельном тракте - глотке, пишеводе, желудке, тонкой и толстой киш­ках, а также и на других полых органах, имеющих брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Пишева­рительный тракт находится в постоянной связи с внешней средой, и просвет его инфицирован, поэтому основным требованием к любому ки­шечному шву является обеспечение герметичного закрытия раны.

Основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к удалению патологического очага поражения, восстановлению целостности пищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны просвета полого органа с целью предупреждения выхода инфицированного содержимого в брюшную полость.

Еще в до антисептический период были предложены биологически обоснованные методики кишечного шва (Лямбером, Пироговым и др.), но они не имели успеха потому, что больные погибали после операции не от дефектов кишечного шва, а от развития перитонита как неиз­бежного явления при операциях на кишечнике, выполняющихся без соб­людения правил асептики.

Теперь можно сказать, что простой серозно-мышечный шов Лямбе­ра, предложенный в 1826 г., был самым выдающимся событием в разви­тии хирургии пищеварительного тракта.

При наложении кишечных швов хирурги должны предерживаться следующих принципов:

1. Шов должен нести полную адаптацию одинаковых сегментов ки­шечной стенки. Для получения одинаковой длины сегментов, на кото­рые накладываются швы, когда они разной длины, можно прибегнуть с хорошим результатом к шву в форме буквы "L" - рекомендованному St.R o m a n.

2. Шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не спаенные с соседними тканями; любой шов, выполненный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-й день после операции.

3. Шов должен сохранить васкуляризацию соединенных поверх­ностей и для этого, по мере возможности, нити проводятся парал­лельно сосудам кишечника.

4. Безукоризненный гемостаз поверхностей для соединения дол­жен предшествовать их зашиванию.

5. Шов должен сопоставлять ткани, обладающие сходной структу­рой.

6. Шов должен обеспечить полную герметичность.

7. Шов должен обеспечить достаточную механическую прочность;

8. Шов должен обеспечить сохранение неизмененного просвета кишки или с наименьшими уменьшениями его калибра.

9. Кишечный шов накладывается с помощью круглых игл.

Пока нет единной и обшепризнанной классификации кишечных швов, потому что очень трудно подобрать, и положить в основу хоро­шо аргументированные и наиболее существенные признаки разделения швов.

При операциях на желудочно-кишечном тракте предложено бесчисленное количество способов наложения желудочных и кишечных швов, в оснвое которых лежат следующие варианты, разработанные с учетом анатомии слоев желудочно-кишечной стенки:

По технике исполнения различают:

1) у з л о в ы е;

2) н е п р е р ы в н ы е;

В современной хирургии кишечные швы можно разделить на т р и к а т е г о р и и:

а) с е р о з н о - м ы ш е ч н ы й ш о в;

б) с е р о з н о - м ы ш е ч н ы й ш о в с р а з д е л ь-

н ы м у ш и в а н и е м п о д с л и з и с т о г о с л о я -

п р е ц и з и о н н ы й шов.

в) с к в о з н о й ш о в - через все слои стенки кишки; Наиболее часто употребляются узловые и непрерывные швы, при-

чем те и другие могут захватывать отдельные слои или всю толщу ор­гана.

1. Серозно-мышечный шов:

а) однорядный с узелками и концами лигатур на серозной обо­лочке - шов Л я м б е р а (Lambert,1826).

2. Серозно-мышечный-подслизистый шов или прецизионный шов:

а) в настоящее время оптимальным способом зашивания раны киш­ки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей. Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов М а т е ш у к а (1945).

Движение иглы при наложении этого шва следующее:

п о д с л и з и с т а я - с е р о з а с одной стороны,

с е р о з а - п о д с л и з и с т а я - с другой. При этом

концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются

после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если

используется нерассасывающийся шовный материал.

б) для ушивания раны кишки может быть использован однорядный шов П и р о г о в а (1865), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: с е р о з а - п о д с л и з и с т ы й слой с одной стороны, п о д с л и з и с т ы й с л о й - с е р о з а - с другой.

в) однорядный шов Ч е р н и.

3. Сквозной однорядный шов:

а) отдельный узловой шов Ж о б е р а.

б) внутренний краевой непрерывный обвивной шов

А л ь б е р т а (Albert,1881).

в) кишечный шов "в с т ы к" по Г а м б и.

г) послойный шов кишечной стенки по Г е р ц о г у.

4. Сквозной двухрядный шов:

а) шов Ч е р н и ( Сzerny,1880), двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывается к р а е в ы м серозно-

мышечным швом, а наружный - узловатыми швами Лямбера..

б) шов Ш м и д е н а ( Schmieden,1911), является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны с л и з и с т о й изнутри просвета, а выкол - со стороны с е р о з н о г о покрова.

в) обвивной непрерывный шов.

г) простой непрерывный шов М и к у л и ч а.

д) непрерывный матрацный шов П р и б р а м а.

ж) непрерывный матрацный шов К о н н е л л а.

е) двухрядный шов К и р п а т о в с к о г о, при котором подслизистый слой предварительно обнажается путем рассечения се­розно-мышечной оболочки;

5. Многорядный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки за подслизистый слой:

а) двухрядный.

б) трехрядный.

6. Шов с отдельным ушиванием краев слизистой оболочки:

а) шов Вельфлера.

7. Шов с коагуляцией краев раны:

а) электротоком.

б) лучом лазера.

8. Механический шов.

В хирургической практике применяют 2 способа наложения швов и формирования анастомозов:

1) о т к р ы т ы й, который осуществляется при вскрытом просвете полого органа; и

2) з а к р ы т ы й, при котором швы накладываются до закрытия просвета пищеварительного тракта.

Из них особо следует остановиться на 2-х видах шва: серозно­мышечном шве Л я м б е р а и непрерывном сквозном шве через все слои - Ж о б е р а - А л ь б е р т а.

Лямберовский шов является основой всей желудочно-кишечной хи­рургии, который впервые позволил герметически желудочные и кишеч­ные раны, соединения быстро склеивающиеся широкие серозные поверх­ности, благодаря чему раны заживают с большой быстротой (рис. ).

Рис. Серо-серозные швы по Лямберу.

1- серозная оболочка; 2- слизистая оболочка; 3- циркулярная мышца; 4- продольная мышца.

Лямберовский шов накладывается следующим образом: круглую иг­лу вкалывают на расстоянии приблизительно 5-8 мм от края раны брюшного органа, проводят ее через серозу и мышечный слой и выка­лывают вновь на расстоянии приблизительно 1 мм от края раны. На другой стороне раны поступают в обратном порядке. Игла вкалывается на расстоянии 1 мм, а выкалывается на расстоянии 5-8 мм от края раны. При завязывании шва приходят в соприкосновении широкие серозные поверхности. Постой Лямберовский шов необыкновенно про­чен.

Тотальный узловой погружающий шов Жобера-Альберта, является наиболее простым и надежным (рис. ).

Шов А л ь б е р т а (1881) представляет собой внутренний краевой непрерывный шов, который накладывает на заднюю стенку сши­ваемых органов. Автор предлагал сначала соединять края раны швом, захватывающим в с е слои кишки, а затем покрывал его с е р о­с е р о з н ы м л я м б е р о в с к и м ш в о м (рис. , , ).

Это способ имеет то преимущество, что останавливает кровотечение из краев раны. Иглой прокалывают все слои сшиваемых стенок, от слизистой оболочки к серозной, на одной стороне органа и через се­розную оболочку и все слои с выходом на поверхность слизистой обо­лочки противоположенной стороны. Этот шов называются "с к в о з - н ы м" или "и н ф и ц и р о в а н н ы м".

Таким образом, достигается сближение кишечных слоев и сли­зистая оболочка погружается внутрь.

Рис. . Тотальный узловой погружающий шов Жобера-Альберта.

Для достижения достаточной "прочности" и "стерильности" анастомоза Ч е р н и рекомендует накладывать двухрядный шов, который состоит из тотального погружающего шва покрытого вторым серозно-мышечно-серозным швом. При его выполнении требуется тща­тельность, в особенности, при наложении серозно-мышечно-серозного ряда шва. Стежки, образующие этот шов, должны быть проведены таким образом, чтобы покрыть первый ряд швов всех слоев, захватывая из серозно-мышечного слоя только сколько необходимо, чтобы не созда­вать ни натяжения, ни мертвых пространств между двумя рядами швов. Этот шов имеет преимущество, что является гемостатическим, представляющий собой сочетание прошивного (ш в а А л ь б е р т а)

"серозно-мышечного" (ш в а Л я м б е р а) (рис. ).

Рис. . Схема кишечного шва Л я м б е р а-А л ь б е р т а.

а- тотальный погружающий шов и покрывающий серозно-мышечно­подслизистый шов; б- покрывающий серозно-мышечно-серозный шов.

Кроме данного способа, Ч е р н и был предложен асептический шов, суть которого заключается в следующем: производят вкол иглы на расстоянии 0,5 см от брюшинного края раны, проводят ее через мышечный и подслизистый слои до начала слизистой оболочки (рис. ,

, ).

Рис. . Схема кишечного шва Л я м б е р а-Ч е р н и.

Разница между швами Ч е р н и и А л ь б е р т а состоит в том, что А л ь б е р т захватывает и слизистую оболочку тотчас у ее начала, а Ч е р н и выводит и снова вкалывает иглу не­посредственно над слизистой оболочкой в подслизистный слой) и за­тем снова вкалывает и выводит ее на соответственных местах проти­воположенной стороны.

Современные способы наложения швов подразделяют также на группы с учетом количества рядов:

1) о д н о р я д н ы е; и

2) д в у х р я д н ы е

О д н о р я д н ы е швы проводятся либо через все слои стенки ( с к в о з н о й ш о в ), либо захватывается только с е р о з н о-м ы ш е ч н ы й или с е р о з н о-м ы ш е ч н о - п о д с л и з и с т ы й слой (шов П и р о г о в а, Л я м б е р а

М а т е щ у к а).

М н о г р я д н ы е швы (двух-, трех и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба

футляра вместе ( ш о в А л ь б е р т а, В о л ь ф л е р а,

Ч е р н и и др.)

Шов В о л ь ф л е р а состоит из создания слизисто-слизистого зашивания и наложения второго серозно-мышечно-подслизистого слоя (рис. ). Таким образом, достигается сближение края к краю всех слоев кишки, однако, этот метод выполняется нелегко, как из-за хрупкости слизистой оболочки, так и из-за необходимости захвата подслизистого слоя. Этот шов менее показан при хирургии тонкого кишечника и несколько чаще применяется при хирургии сегментов ки­шечника, непокрытых полностью серозным покровом.

Рис. . Шов Вольфлера.

а- зашивание слизисто-слизистого слоя; б- зашивание серозно­мышечно-подслизистого слоя.

Сквозные кишечные швы - являются всегда швами первого ряда.

К ним относятся - о б в и в н о й н е п р е р ы в н ы й ш о в накладывают через все слои стенки полого органа (рис. ).

Рис. . Непрерывный обвивной шов: завязывание нити по

окончании наложения шва.

При этом нить проводят на одной стороне от "с е р о з н о й" до "с л и з и с т о й" оболочки, на противоположенной, наоборот - от "с л и з и с т о й" до "с е р о з н о й", т.е. снаружи - кнут­ри, изнутри - кнаружи.

В в о р а ч и в а ю щ и й или "с к о р н я ж н ы й" краевой шов Ш м и д е н а, при котором нить проходит через оба кишечные среза; перейдя от внутреннего обвивного непрерывного шва на задней стенки к шву на переднюю стенку, иглу вкалывают вблизи от края ра­ны "и з н у т р и" - "к н а р у ж и", то есть "с л и з и с т а я"

- "с е р о з а", "с л и з и с т а я" - "с е р о з а" попеременно в оба края раны через всю толщу желудка или кишки. Нить при этом за­тягивается после каждого стяжка, в результате чего стенки вворачи­ваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями (рис. ).

Рис. . Непрерывный шов: скорняжные стежки.

"П р о с т о й" н е п р е р ы в н ы й шов М и к у л и ч а, также краевой с протягиванием нити со стороны проствета полого ор-

гана до полного соприкосновения серозных поверхностей (рис. ).

При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу

"с л и з и с т а я" - "с е р о з а", "с е р о з а" - "с л и з и с-

т а я".

Рис. . Непрерывный шов: стежки Микулича.

" Н е п р е р ы в н ы й " "U" (м а т р а ц н ы й) ш о в

К о н н е л л а с затягиванием нити и з н у т р и (рис. ).

При этом ход стежков следующий: с л и з и с т а я одной стенки органа - с е р о з а другой стенки. Нитку затягивают и сно­ва прошивают на той же стороне разреза со стороны с л и з и с - т о й оболочки. После этого возвращаются на другую стенку, где был сделан первый вкол иглы, и п р о ш и в а ю т со стороны с е р о з н о й о б о л о ч к и. Нить з а т я г и в а ю т и з н у т р и.

Рис. . Тотальный узловой шов в форме буквы "U" (матрацный).

При использовании непрерывного шва достигается идеальная гер­метизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение раны вследствие сдавления кровеносных сосудов сквозной нитью по всему периметру раны. Конечно, непрерывные швы при образовании гастроэн­тероанастомоза ускоряют выполнение операции и сокращают продолжи­тельность ее этапа, наиболее опасного в отношении инфицирования брюшной полости. Однако использование непрерывного шва оправдано только при использовании рассасывающегося материала.

У з л о в о й (отдельный) шов - через все слои стенки с узел­ками внутрь просвета.

Топография тонкого кишки у детей (пороки развития).

Начальный отдел тонкой кишки (flexura duodenojejunalis), как и ее конец, у детей располагается значительно выше, чем у взрослых: первый проецируется на Th-XII, второй - на L-IY. С воз­растом постепенно происходит опускание этих отделов.

П о р о к и развития: дивертикул М е к к е л я - слепое вы­пячивание стенки тонкой кишки. Представляет собой остаток незара­щенного со стороны кишки желточного протока (ductus omphalo-entericus), пупочный конец которого может существовать в виде облитерированного тяжа и фиксировать дивертикул к брыжейке кишки, париетальной брюшине или к соседним органам. Обычно дивер­тикул распологается в нижнем отделе тонких кишок, на расстоянии 20-70 см от илеоцекального угла.

К врожденным порокам тонких кишок относятся также различные виды а т р е з и й и с т е н о з о в, п е р е г и б о в и сдавлений кишечной трубки. Атрезии встречаются в различных отделах кишки, но чаще в дистальном, они могут быть одиночными или мно­жественными.

УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ.

Проводят чревосечение. При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании киссета, края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резанные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухряд­ным швом:

1) в н у т р е н н и й, через все слои кишечной стенки - кет­гутом с внедрением краев по Ш м и д е н у;

2) н а р у ж н ы й, серозно-мышечный - накладывают узловые щелковые швы.

Во избежания сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

При множественных близко расположенный ранах одной петли ее резецируют.

Резекция тонкой кишки.

Летальность после неотложных операций с выполнением резекции кишки держится на уровне 12,5-32,1%, а при некоторых нозологи­ческих формах превышает 50%. Частота несостоятельности швов межки­шечных соустий колеблется в пределах 6,7-69%.

Показания: опухоли, некроз стенки, тромбоз питающих сосудов, множественные огнестрельные ранения.

Различают следующие этапы резекции тонкой кишки:

1) нижне-срединное чревосечение;

2) ревизия брюшной полости;

3) определение границ резекции кишки в пределах здоровых тка­ней.

4) мобилизация брыжейки тонкой кишки в пределах резецируемого участка с предварительной перевязкой сосудов расположенных вблизи края кишки.

5) пересечение брыжейки тонкой кишки между лигатурами парал­лельно кишечной петле.

6) резекция кишки с формированием культей на остающихся кон­цах кишки(рис. ).

Рис. Резекция тонкой кишки. Техника отсечения пораженного участка кишки с образованием культи.

а- удаляемый участок, наложен раздавливающий жом; на остав­шийся - лигатура и кисетный шов; показана линия отсечения; б- погружение культи в кисет. 7) наложение межкишечного анастомоза.

Техника формирования межкишечного анастомоза.

Центральный и периферический отрезок кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продол­жению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых щелковых серозно-мышечных швов на расстоянии 0,5 см друг от друга по Л я м б е р у ( первый "чистый" шов), отступя кнутри от свободного края кишки (рис. ,а).

Рис. .

На середине протяжении линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет - другой петли (рис. ,б). Разрез просвета удлиняют в стороны не доходя 1 см до конца линии сероз­но-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (рис. ,в). Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположенного конца сое­диняемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающимся швом Шмидена (второй "грязный" шов) (рис. ,г). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны сли­зистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала "грязного" шва, ко­нец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом.

Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчи­вается инфицированный этап операции и приступают к последнему эта­пу - накладыванию второго ряда узловых серозн
перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей