Общая часть
 Скачать 0.54 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Общая частьАртериальные анастомозы играют исключительно важную роль в распределении крови в различных областях организма. Особое значение они приобретают при нарушениях кровотока в основных артериальных магистралях, обеспечивая коллатеральное (окольное) кровообращение, т.е. движение крови по путям, образованным боковыми ветвями основных сосудов (коллатералям). "Основательное знание коллатеральных путей является для хирурга обязательным и при выборе способа оперативного вмешательства. Например, при ранении крупных артерий, бедных коллатеральным кровообращением, хирург поставлен в необходимость сохранить проходимость магистрального пути, что может быть достигнуто лишь наложением сосудистого шва, в то время как обширное коллатеральное кровообращение дает ему право ограничиться перевязкой артерии" (Ю. Ю. Джанелидзе). Окольное кровообращение осуществляется в обход места окклюзии или сдавления магистрального ствола при патологических процессах в организме, перевязке или иссечении его во время операции, а также при врожденных пороках развития кровеносных сосудов. Коллатерали локализуются в различных слоях: в подкожной клетчатке, мышцах, надкостнице и кости, вокруг и в толще сосудов и нервов и т.д. В функциональном отношении наиболее важными являются коллатерали, локализующиеся в мышечной ткани, т.к. они, в зависимости от рабочей нагрузки мышц, способны в значительной степени менять свой просвет, т.е. способны к так называемой игре сосудов, к значительному расширению их просвета. И, наоборот, анастомозы, расположенные в малоподатливых соединительно-тканных слоях, функционально менее полноценны, т.к. они не способны к игре сосудов. Этим, в частности, можно объяснить функциональную недостаточность коллатералей в системе подколенной артерии (почти полное отсутствие мышечных ветвей). Причины раскрытия коллатералей имеют сложный механизм. Помимо нейрорефлекторного фактора известное значение имеют гемодинамические сдвиги, приводящие к повышению давления выше места перевязки или окклюзии сосуда. Такой перепад давления (выше и ниже лигатуры) достигает от 30 до 60 мм ртутного столба. Познакомимся с механизмом развития окольного кровотока. Как уже отмечалось, магистральная артерия отдает многочисленные боковые ветви для кровоснабжения окружающих тканей, причем боковые ветви соседних регионов обычно связаны между собой посредством анастомозов. В случае перевязки (или окклюзии) магистральной артерии кровь по боковым ветвям проксимального участка, где создается высокое давление, благодаря анастомозам будет перебрасываться в боковые ветви дистального отдела артерии, направляясь ретроградно к основному стволу и далее по нему в обычном направлении. Так образуются обходные (окольные) пути, называемые коллатеральными дугами (А. Ю. Созон-Ярошевич). В Рис. 1. Схема артериальной коллатеральной дуги: ! – приводящее колено; 2 – соединительная ветвь; 3 – отводящее колено   1 2 коллатеральной дуге различают следующие звенья: приводящее колено, соединительную ветвь и отводящее колено (рис. 1).   3       А Б Рис. 2. Схема артериальных коллатеральных дуг Приводящим коленом называется боковая ветвь проксимального отдела артерии, отводящим коленом (возвратной артерией) – боковая ветвь дистального участка артерии. Соединительную ветвь составляет анастомоз между приводящим и отводящим коленом. Для функции коллатеральных дуг важна их архитектоника. Как показали исследования школы В. Н. Шевкуненко, В. Н. Тонкова, В. В. Кованова, практическое значение имеют варианты строения коллатеральных дуг (углы отхождения боковых ветвей, составляющих дуги). Наиболее благоприятные условия создаются, когда приводящее колено коллатеральной дуги отходит от магистрального ствола под острым углом, а отводящее колено (возвратная артерия) – под тупым. Соединительная ветвь между ними обычно короткая (рис. 2 А). При этом ток крови почти не замедляется, т.к. направление его меняется очень незначительно. Такое строение коллатеральных дуг наблюдается в области локтевого сустава. Все другие варианты строения коллатеральных дуг менее выгодны. Наиболее невыгодный вариант строения коллатеральной дуги отмечается в области коленного сустава, где ветви, составляющие приводящее колено, отходят под тупым углом, а ветви отводящего колена – под острым (рис. 2Б). Ток крови в этом случае значительно замедляется, т.к. направление его по ходу коллатеральной дуги несколько раз резко меняется. Тогда кровь поступает в приводящее колено, проделав сначала путь в ретроградном направлении, затем идет по длинной соединительной ветви и возвращается по отводящему колену также ретроградно. Изменив вновь свое направление, она попадает в подколенную артерию. Этот анатомический фактор вместе с упомянутым выше (отсутствие мышечных артерий) обусловливает большой процент гангрен конечности (доходящий иногда до 70%) при перевязке подколенной артерии. При хорошем состоянии периферических сосудов для полной компенсации непроходимости магистрального артериального ствола сумма просветов коллатералей должна быть равной величине просвета этого ствола. Наиболее выгодными будут коллатерали, образованные прямым соединением ветвей, отходящих выше и ниже закупорки; затем дуги и петли, сформированные крупными ветвями. Анастомозы, соединяющие ветви какой-либо крупной артерии внутри бассейна разветвлений данного сосуда, называются внутрисистемными. Межсистемные анастомозы соединяют разветвления различных сосудов. Анастомозы артерий верхней конечностиИсточником артериального кровоснабжения верхней конечности в целом является подключичная артерия, a. subclavia, которая на уровне I ребра переходит в подкрыльцовую, a. axillaris. Последняя, уже будучи собственной артериальной магистралью верхней конечности, кровоснабжает область надплечья. Продолжение ее – плечевая артерия, a. brachialis, обеспечивает кровоснабжение области плеча и локтя. Многочисленные боковые ветви указанных артерий образуют между собой разнообразные анастомозы, которые играют важную роль в формировании окольного кровообращения при нарушениях кровотока в магистральных артериях или при лигировании их. Переходя непосредственно к описанию артериальных анастомозов, необходимо отметить, что нами будут упомянуты только те из них, роль которых имеет определяющее значение в восстановлении кровообращения на верхней конечности. Анастомозы подключичной артерииВ формировании коллатерального кровообращения верхней конечности важную роль играют две артерии, отходящие от подключичной в области шеи, – надлопаточная (a. suprascapularis) и поперечная артерия шеи (a. transversa colli). Надлопаточная артерия (из truncus thyreocervicalis) идет латерально, позади ключицы, доходит до вырезки лопатки и направляется в надостную ямку, а затем, огибая шейку лопатки, продолжается в подостную ямку, где широко анастомозирует с ветвями a. circumflexa scapulae (из подлопаточной артерии – ветви подкрыльцовой артерии). Поперечная артерия шеи отходит от подключичной в межмышечном промежутке, ложится под мышцу, поднимающую лопатку, и делится на поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь (ramus descendens по BNA) спускается вниз по позвоночному краю лопатки, где и анастомозирует с ветвями a. thoracodorsalis (из подлопаточной артерии). Анастомозы подмышечной артерииВ подмышечной артерии различают 3 отдела, соответствующие треугольникам подключичной области (ключично-грудному, грудному и подгрудному). Наиболее важными ветвями ее, участвующими в формировании коллатеральных дуг, являются: в первом отделе – a. thoraco-acromialis, во втором – a. thoracica lateralis и в третьем – aa. circumflexae humeri anterior et posterior и a. subscapularis. A. thoraco-acromialis своей акромиальной ветвью достигает акромиона, где вместе с веточками из a. suprascapularis формирует rete acromiale. Грудные ветви артерии разветвляются в толще мышц передней и медиальной стенок подмышечной полости, где они анастомозируют с веточками из a. thoracica lateralis, a. thoracodorsalis (из a. subscapularis), aa. intercostales. A. thoracica lateralis спускается вниз по боковой поверхности грудной клетки, анастомозируя с веточками от aa. thoraco-acromialis, thoracodorsalis, intercostales. A. circumflexa humeri posterior отходит от подкрыльцовой в третьем ее отделе, направляется вместе с подкрыльцовым нервом кзади через четырехстороннее отверстие, затем, огибая хирургическую шейку, располагается в поддельтовидном пространстве. Здесь осуществляется ее анастомоз с a. circumflexa humeri anterior. Обе огибающие плечо артерии анастомозируют с aa. circumflexa scapule, thoracodorsalis и suprascapularis. Кроме того, осуществляются дистальные анастомозы их с дельтовидными ветвями a. profunda brachii (система плечевой артерии). A. subscapularis – самая крупная ветвь подмышечной артерии. Она делится на две ветви: a. circumflexa scapulae и a. thoracodorsalis. Первая из них направляется назад через трехстороннее отверстие, анастомозируя в подостной ямке, как уже отмечалось, с ветвями a. suprascapularis. Вторая – a. thoracodorsalis – идет вниз вдоль латерального края лопатки, анастомозируя с глубокой (нисходящей) ветвью a. transversa colli. Анастомозы плечевой артерииАртериальные анастомозы области плеча связывают плечевую артерию: проксимально – с подмышечной артерией, а дистально – с лучевой и локтевой артериями. Поскольку проксимальные анастомозы плечевой артерии описаны выше, рассмотрим ее дистальные связи с лучевой и локтевой артериями. Образующиеся между ними анастомозы расположены в анатомических бороздах локтевой области - передней латеральной и медиальной, задней латеральной и медиальной, - составляя в целом суставную артериальную сеть (rete articulare cubiti). Передняя латеральная борозда (sulcus cubitalis anterior lateralis) образована плечелучевой мышцей снаружи и плечевой – изнутри. Передняя медиальная борозда (sulcus cubitalis anterior medialis) ограничена сухожилием двуглавой мышцы снаружи и круглым пронатором – изнутри. Задняя латеральная борозда (sulcus cubitalis posterior lateralis) заключена между наружным надмыщелком плечевой кости снаружи и локтевым отростком изнутри. Задняя медиальная борозда (sulcus cubitalis posterior medialis) заключена между локтевым отростком снаружи и внутренним надмыщелком плечевой кости – изнутри. В указанных четырех анатомических бороздах расположены четыре коллатеральные дуги, составляя так называемую rete articulare cubiti. Первой, самой крупной, ветвью плечевой артерии, отходящей в верхней трети плеча, является a. profunda brachii. Она располагается вместе с лучевым нервом в канале лучевого нерва, по выходе из которого делится на две основные ветви – a. collateralis radialis et a. collateralis media. Окольная лучевая артерия, сопровождая лучевой нерв, достигает затем локтевой области, располагаясь вместе с нервом в передней латеральной борозде (sulcus cubitalis anterior lateralis). Здесь она анастомозирует с возвратной лучевой артерией (a. recurrens radialis), отходящей от начального отдела лучевой артерии. Средняя коллатеральная артерия, спускаясь вниз, располагается затем в задней латеральной борозде локтевой области (sulcus cubitalis posterior lateralis), где она анастомозирует с возвратной межкостной артерией (a. recurrens interossea), отходящей от a. interossea posterior (из локтевой артерии). Второй самостоятельной ветвью плечевой артерии, отходящей в средней трети плеча, является верхняя окольная локтевая артерия (a. collateralis ulnaris superior). В области локтевого сустава артерия располагается вместе с локтевым нервом в задней медиальной борозде (sulcus cubitalis posterior medialis), где она анастомозирует с задней ветвью возвратной локтевой артерии (из локтевой артерии). Третья ветвь плечевой артерии, нижняя окольная локтевая (a. collateralis ulnaris inferior), отходит в нижней трети плеча и ложится вместе с основным сосудисто-нервным пучком (vasa brachialia, n. medianus) в переднюю медиальную борозду (sulcus cubitalis anterior medialis), где она анастомозирует с передней ветвью возвратной локтевой артерии (из локтевой артерии). Окольное кровообращение при перевязке подкрыльцовой артерииПеревязка подкрыльцовой артерии в первом отделе возможна на двух уровнях – выше и ниже отхождения торако-акромиальной артерии (рис. 3). При наложении лигатур выше ее отхождения (рис. 3, I) развитие окольного кровотока происходит по коллатеральным дугам, приводящие колена которых формируются за счет ветвей из системы подключичной артерии, а отводящие колена – ветвями подмышечной артерии. При этом образуются четыре коллатеральные дуги:
Самыми важными из них следует считать последние две дуги, расположенные в надостной и подостной ямках лопатки и называемые лопаточными окольными путями. При перевязке подкрыльцовой артерии ниже отхождения торако-акромиальной артерии (рис. 3, II) развитие окольного кровообращения происходит по коллатеральным дугам, приводящие колена которых формируются как за счет ветвей подключичной артерии, так и самой торако-акромиальной артерией. В этом случае образуются шесть коллатеральных дуг:
13 1 2 3 4 а 4 б 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 При перевязке подкрыльцовой артерии во 2-ом отделе ниже отхождения латеральной грудной артерии (рис. 3, III) в коллатеральном кровообращении задействовано семь дуг:
При перевязке подкрыльцовой артерии в 3-м отделе перед хирургом могут оказаться две возможности для лигирования сосуда – выше и ниже отхождения подлопаточной артерии. При наложении лигатур выше подлопаточной артерии (рис. 3, III) условия для формирования окольного кровотока вполне благоприятные и совпадают с описанными выше (во 2 отделе). Число гангрен конечности при перевязке подкрыльцовой артерии не так велико (1,4%). Самые неблагоприятные условия для восстановления окольного кровообращения создаются при перевязке подмышечной артерии ниже отхождения подлопаточной артерии (рис. 4). Исключаются важные дуги, составляющие так называемые лопаточные окольные пути. Восстановление кровообращения здесь зависит от развития анастомозов между ветвями обеих огибающих плечо артерий, а также грудо-акромиальной артерией, с одной стороны, и глубокой артерией плеча и мышечными ветвями плечевой артерии – с другой. Эти коллатеральные дуги расположены в толще мышц дельтовидной области и проксимальной трети плеча и обычно выражены слабо. Вот почему при перевязке подкрыльцовой артерии на этом уровне число гангрен конечности достигает 5%. a. circumflexa humeri posterior r. deltoideus a. thoraco-acromialis a. thoracica lateralis a. subscapularis a. profunda brachii r. deltoideus a. profunda brachii a. circumflexa humeri anterior Окольное кровообращение при перевязке плечевой артерииПри перевязке плечевой артерии наложение лигатур возможно на нескольких уровнях: 1)в верхней трети плеча – выше и ниже отхождения глубокой плечевой артерии; 2) в средней трети плеча – ниже отхождения верхней локтевой коллатеральной артерии; 3) в нижней трети плеча или в локтевой ямке – после отхождения нижней локтевой коллатеральной артерии. Условия для формирования коллатерального кровообращения при лигировании артерии тем лучше, чем ниже производится перевязка. Самый неблагоприятный уровень перевязки плечевой артерии – проксимальнее отхождения глубокой плечевой. По своей характеристике он полностью совпадает с условиями, возникающими при перевязке подкрыльцовой артерии ниже отхождения от нее подлопаточной артерии (число гангрен то же – 5%). При перевязке плечевой артерии ниже отхождения ее глубокой ветви (рис. 5, I) окольный кровоток будет осуществляться за счет ветвей глубокой плечевой – средней и лучевой коллатеральных артерий. Эти ветви образуют приводящие колена двух коллатеральных дуг, анастомозируя в латеральных (передней и задней) локтевых бороздах с возвратными лучевой и межкостной артериями, играющих роль отводящих колен дуг. Лигирование плечевой артерии на указанном уровне вполне допустимо и практически не дает гангрен. Лигирование плечевой артерии в средней трети плеча, т.е. после отхождения верхней локтевой коллатеральной артерии (рис. 5, II), создает еще более благоприятные условия для окольного кровотока, т.к. к названным выше двум коллатеральным дугам прибавляется третья, образованная между верхней локтевой коллатеральной артерией и задней ветвью возвратной локтевой. Наконец, при перевязке плечевой артерии в нижней трети плеча или в локтевой ямке (рис. 5, III) создаются наилучшие условия для коллатерального кровообращения, т.к. к описанным трем прибавляется 4 я коллатеральная дуга, образованная сверху – нижней локтевой коллатеральной артерией, снизу – передней ветвью возвратной локтевой артерии. a. subscapularis a. profunda brachii a. collateralis media a. collateralis radialis a. collateralis ulnaris superior a. collateralis ulnaris inferior a. recurrens radialis a. recurrens interossea a. radialis r. posterior a. recurrens ulnaris r. anterior a. recurrens ulnaris a. recurrens ulnaris a. interosseacommunis a. ulnaris Следует отметить в заключение, что перевязка плечевой артерии на любом участке ее ниже отхождения глубокой плечевой не приведет к расстройству кровоснабжения, независимо от числа основных коллатеральных дуг. Это можно объяснить тем, что в окольное кровообращение, кроме больших (длинных) коллатеральных дуг, включаются многочисленные внутрисистемные короткие дуги, расположенные в толще мышц, по ходу нервов и т.д. Схема коллатеральных дугПеревязка a. axillaris в 1-м отделе (выше a. thoraco-acromialis) Приводящее колено Отводящее колено
Перевязка a. axillaris в 1-м отделе (выше a. thoraco-acromialis) Приводящее колено 1) a. suprascapularis 2) a. suprascapularis 3) a. suprascapularis 4) a. transversa colli (r. prof. seu desc.) Отводящее колено – a. thoraco-acromialis (акромиаьная ветвь) – a. circumflexae humeri anterior et posterior – a. circumflexa scapulae (из a. subscapularis) – a. thoracodorsalis (из a. subscapularis) Перевязка a. acillaris в 1-м отделе (ниже a. thoraco-acromialis) Приводящее колено 1) a. suprascapularis a. thoraco-acromealis 2) a. thoraco-acromialis (rr. pectorales) 3) a. thoraco-acromialis (rr. pectorales) 4) a. suprascapularis 5) a. transversa colli (r. prof. seu desc.) 6) aa. intercostales Отводящее колено – aa. circumflexae humeri anterior et posterior – a. thoracica lateralis – a. thoracodorsalis (из a. subscapularis) – a. circumflexa scapulae (из a. subscapularis) – a. thoracodorsalis – a. thoracica lateralis Перевязка a. axillaris во 2-м отделе (ниже a. thoracica lateralis) Приводящее колено 1) a. thoracica lateralis 2) aa. intercostales 3) a. suprascapularis a. thoraco-acromialis 4) a. thoraco-acromialis (rr. pectorales) 5) a. suprascapularis 6) a. transversa colli (r. prof. seu desc.) Отводящее колено – a. thoracodorsalis (из a. subscapularis) – a. thoracodorsalis – aa. circumflexae humeri anterior et posterior – a. thoracodorsalis – a. circumflexa scapulae (из a. subscapularis) – a. thoracodorsalis Перевязка a. axillaris в 3-м отделе (выше a. subscapularis) Приводящее колено 1) a. thoracica lateralis 2) aa. intercostales 3) a. suprascapularis a. thoraco-acromialis 4) a. thoraco-acromialis (rr. pectorales) 5) a. suprascapularis 6) a. transversa colli (r. prof. seu desc.) Отводящее колено – a. thoracodorsalis (из a. subscapularis) – a. thoracodorsalis – aa. circumflexae humeri anterior et posterior – a. thoracodorsalis – a. circumflexa scapulae (из a. subscapularis) – a. thoracodorsalis Перевязка a.acillaris в 3-м отделе (ниже a. subscapularis) Приводящее колено 1) a. circumflexa humeri posterior 2) a. circumflexa humeri posterior 3) a. circumflexa humeri anterior 4) a. thoracoacromialis Отводящее колено – a. profunda brachii (r.deltoideus) – rr. musculares a. brachialis (в толще трехглавой и дельтовидной мышц) – rr. musculares a. brachialis (в толще двухглавой мышцы) – a. profunda brachii r. deltoideus Перевязка a. brachialis в верхней трети плеча (ниже a. profunda brachii) Приводящее колено 1) a. collateralis radialis 2) a. collateralis media Отводящее колено – a. recurrens radialis – a. recurrens interossea Перевязка a. brachialis в средней трети плеча Приводящее колено 1) a. collateralis radialis 2) a. collateralis media 3) a. collfterlis ulnaris superior Отводящее колено – a. recurrens radialis – a. recurrens interossea – r. posterior a. recurrens ulnaris Перевязка a. brachialis в нижней трети плеча или в локтевой ямке Приводящее колено 1) a. collateralis radialis 2) a. collateralis media 3) a. collateralis ulnaris superior 4) a. collateralis ulnaris inferior Отводящее колено – a. recurrens radialis – a. recurrens interossea – r. posterior a. recurrens ulnaris – r. anterior a. recurrens ulnaris Анастомозы артерий нижней конечностиКровоснабжение нижней конечности осуществляется из 2-х артериальных систем: 1) a. iliaca interna и 2) a. iliaca externa. Анастомозы подвздошных артерийA.iliaca interna, внутреняя подвздошная артерия, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на передний и задний стволы. От них отходят париетальные и висцеральные ветви. Эти ветви широко анастомозируют как между собой, так и с артериями из других систем , что имеет важное значение в развитии коллатерального кровообращения при тромбозе артерий таза и магистральных стволов нижней конечности и учитывается при перевязке крупных артерий. Оcтановимся на тех ветвях подвздошных артерий, которые участвуют в формировании так называемых коллатеральных дуг. A.iliolumbalis, подвздошно-поясничная артерия, располагаясь в подвздошной ямке, анастомозирует вдоль гребня подвздошной кости с a. circumflexa ilium profunda (от наружной подвздошной), a. glutea superior , верхняя ягодичная артерия по выходе из полости таза через надгрушевидное отверстие анастомозирует своими ветвями с ветвями a. glutea inferior и с a.circumflexa femoris lateralis (с ее восходящей ветвью). A.glutea inferior, нижняя ягодичная артерия, выйдя из малого таза через подгрушевидное отверстие, делится на ветви, широко анастомозирующие с ветвями верхней ягодичной, а также с a.cicumflexa femo\ris medialis и a. obturatoria (в щели между квадратной мышцей бедра и наружной запирательной мышцей). A.obturatoria, запирательная артерия, своей лонной ветвью анастомозирует в области задней поверхности верхней ветви лобковой кости (вблизи от внутреннего отверстия бедренного канала) с запирательной ветвью нижней надчревной артерии. По выходе из запирательного канала на бедро a. obturatoria своей задней ветвью анастомозирует с ветвями a. glutea inferior (см. абзац выше), а своей передней ветвью – с a. circumflexa femoris medialis. A.iliaca externa, наружная подвздошная артерия, вблизи паховой связки отдает a.epigastrica inferior и a. circumflexa ilium profunda. A.epigastrica inferior, нижняя надчревная артерия, анастомозирует с ветвями a. epigastrica superuir, с нижними aa. intercostales, a. obturatoria, a. iliolumbalis. A.circumflexa ilium profunda, глубокая, огибающая подвздошную кость, артерия, направляясь кнаружи вдоль паховой связки, анастомозирует, как уже отмечалось выше, с ветвями a. iliolumbalis. Анастомозы бедренной артерииA.femoralis, бедренная артерия, на расстоянии от 2 до 7 см ниже паховой связки отдает глубокую артерию, которая является основной магистралью, кровоснабжающей бедро, а ее ветви – основным резервом для развития коллатерального кровообращения. От a. profunda femoris отходят две крупные огибающие бедро артерии – a. circumflexa femoris medialis et lateralis. Кроме того, сама артерия отдает 3 (реже 4) aa. perforantes. A.circumflexa femoris medialis своими поверхностными ветвями анастомозирует, как уже отмечалось, с передними ветвями запирательной артерии, а глубокой ветвью – с ветвями нижней ягодичной артерии и a. perforans I. A.circumflexa femoris lateralis делится на восходящую и нисходящую ветви. Ramus ascendens, направляясь к шейке бедра, анастомозирует с ветвями a. circumflexa femoris melialis и a. glutea superior. Ramus descendens спускается вниз вплоть до коленного сустава, анастомозируя с aa. genus superiores medialis et lateralis и с ветвями глубокой артерии бедра. Aa. perforantes, прободающие артерии, проходят через отверстия в сухожилиях приводящих мышц на заднюю поверхность бедра. A. perforans I, наиболее крупная из всех, выходит на заднюю поверхность через щель между малой и большой приводящими мышцами, где она анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной, огибающей бедро, артериями. A.perforans II проникает на заднюю поверхность бедра через короткую приводящую мышцу, где анастомозирует с первой и третьей прободающими артериями. A.perforans III является продолжением глубокой артерии бедра, выходит на заднюю поверхность бедра через толщу большой приводящей мышцы, где анастомозирует со второй прободающей и суставными ветвями подколенной артерии. В области гунтерова канала от бедренной артерии отходит a. genus descendens, которая спускаясь вниз, может анастомозировать напрямую с a. recurrens tibialis anterior либо с артериальной сетью колена и далее с a. recurrens tibialis posterior. Кроме указанных анастомозов, большую роль в формировании окольного кровообращения играют мышечные ветви, количество которых составляет в среднем: от a. femoralis – 13-19; от a.profunda femoralis – 9-13. Анастомозы подколенной артерииОт a. poplitea, подколенной артерии, на уровне мыщелков бедра отходят парные ветви к коленному суставу – a. genus superiores lateralis et medialis, которые анастомозируют по переднебоковым поверхностям с мышечными сосудами бедра и с ветвями a. genus descendens. На уровне суставной щели от подколенной артерии отходят aa. genus inferiores lateralis et medialis, которые анастомозируют по переднебоковым поверхностям с верхними коленными артериями, образуя вместе с ними артериальную сеть коленного сустава (rete articulare genus). Важную роль в окольном кровотоке при перевязке подколенной артерии могут играть также проксимальные ветви от a. tibialis anterior. Одна из них – a. recurrens tibialis anterior, отходит на передней поверхности голени и, поднимаясь вверх, анастомозирует с сосудами сети коленного сустава и с a. genus desdendens. Иногда имеется и a. recurrens tibialis posterior, которая отходит от подколенной еще на задней поверхности и, направляясь вверх, анастомозирует с суставной сетью. Окольное кровообращение при перевязке бедренной артерииВ бедренной артерии в практическом отношении следует выделить три отдела: первый – от начала до места отхождения глубокой артерии бедра; второй – ниже отхождения указанной артерии; третий – в гунтеровом канале. При перевязке бедренной артерии в первом отделе (рис. 6, I) развитие окольного кровообращения происходит по коллатеральным дугам, приводящее колено которых формируется за счет ветвей из системы a. iliaca interna, а отводящее колено – ветвями a. profunda femoralis. При этом образуется пять коллатеральных дуг: 1. между верхней ягодичной и восходящей ветвью латеральной, огибающей бедро артерией; 2. между нижней ягодичной и медиальной огибающей бедро артерией; 3. между нижней ягодичной и первой прободающей артерией; 4. между запирательной и медиальной огибающей бедро артерией; 5. между внутренней половой (срамной) и медиальной огибающей бедро артерией. Перевязка бедренной артерии в первом отделе дает большой процент гангрен (около 20), несмотря на значительное число коллатеральных дуг. Это можно объяснить сравнительно небольшим калибром коллатералей и длинными обходными дугами. rr. musculares a. glutea superuir r. descendens a. circumflexae femoris lateralis a. glutea inferior r. ascendens a. circmflexae femoris lateralis r. profunda a. circunflexae femoris medialis a. recurrens tibialis anterior a. obruratoria a. genus inferior r. superficialis a. circumflexae femoris medialis a. genus superior a. circumflexa femoris medialis a. genus descendens a. profunda femoris a. perforans III a. circumflexa femoris lateralis a. perforans II a. perforans I При перевязке бедренной артерии во втором отделе (рис. 6, II) создаются лучшие условия для восстановления окольного кровообращения, т.к. в этом случае будет задействована a. profunda femoris – главный источник кровоснабжения бедра. В этом случае приводящее колено формируется ветвями a. profunda femoris, а отводящее – ветвями a. poplitea. При этом образуются две коллатеральные дуги: 1. между нисходящей ветвью латеральной, огибающей бедро, артерии и верхними (латеральной и медиальной) коленными артериями; 2. между всеми прободающими артериями (а непосредственно – a. perforans III) и коленной артериальной сетью. Кроме указанных анастомозов, формирующих коллатеральные дуги, важным звеном в формировании окольного кровотока являются многочисленные мышечные анастомозы, а также vasa nervorum по ходу седалищного нерва, которые, анастомозируя с прободающими артериями, образуют несколько дополнительных окольных путей. Число гангрен при перевязке бедренной артерии во втором отделе составляет около 10%. При перевязке бедренной артерии в третьем отделе (рис. 6, III) следует стремиться наложить лигатуры ниже отхождения нисходящей артерии колена, которая является важным элементом в формировании дополнительной коллатеральной дуги. В этом случае к уже упомянутым выше коллатеральным дугам прибавится еще одна – между нисходящей артерией колена и передней возвратной большеберцовой артерией (или между нисходящей артерией колена и артериальной сетью колена). Условия для восстановления кровообращения при перевязке бедренной артерии в гунтеровом канале хуже, чем при лигировании ее во втором отделе, несмотря на большее число коллатеральных дуг. Объясняется это тем, что исключаются из окольных путей многочисленные анастомозы между мышечными ветвями бедренной артерии и прободающими артериями. Окольное кровообращение при перевязке подколенной артерииПри перевязке подколенной артерии условия для формирования коллатерального кровообращения наименее благоприятные (около 25% гангрен конечности), что объясняется малым калибром и малочисленностью составляющих суставную сеть ветвей, неблагоприятными углами отхождения их, практически отсутствием мышечных ветвей. По условиям развития окольного кровообращения подколенную артерию можно разделить на три отдела: проксимальный – выше отхождения aa. genus superiores, средний – между местами отхождения верхних и нижних артерий колена и дистальный – ниже отхождения aa. genus inferiores. Лучшие результаты наблюдаются при перевязке подколенной артерии в проксимальном отделе (рис. 6, IV), т.к. в этом случае условия для коллатерального кровообращения приблизительно такие же, как и при перевязке бедренной артерии в гунтеровом канале ниже отхождения нисходящей артерии колена. При перевязке подколенной артерии в среднем отделе (рис. 6, V) коллатеральное кровообращение осуществляется по двум путям: между верхними и нижними коленными артериями (малые коллатеральные дуги) и между нисходящей артерией колена и передней возвратной большеберцовой артерией. Самые неблагоприятные условия для развития коллатерального кровообращения возникают при наложении лигатур в дистальном отделе подколенной артерии (рис. 6, VI), т.к. в этом случае сохраняется лишь одна коллатеральная дуга – между нисходящей артерией колена и передней возвратной большеберцовой артерией. Схема коллатеральных дугПеревязка бедренной артерии в 1-м отделе (выше отхождения глубокой бедренной) Приводящее колено 1) a. glutea superior 2) a. glutea inferior 3) a. glutea inferior 4) a. obturatoria 5) a. pudenda interna Отводящее колено – r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis – a. circumflexa femoris medialis – a. perforans I – a. circumflexa femoris medialis – a. circumflexa femoris medialis Перевязка бедренной артерии во 2-м отделе (ниже отхождения глубокой бедренной) Приводящее колено 1) r. descendens a. circumflexae femoris lateralis 2) a. perforans III 3) aa. perforantes Отводящее колено – aa. genus superior lateralis et media lis – rete articulare genus – rr. musculare a. femoralis Перевязка бедренной артерии в 3-м отделе (в гунтеровом канале) Приводящее колено 1) r. descendens a. circumflexae femoris lateralis 2) a. perforans III 3) a. genus descendens Отводящее колено – aa. genus superuir lateralis et medialis – rete articulare genus – a. recurrens tibialis anterior Перевязка подколенной артерии в 1-м отделе Приводящее колено 1) r. descendens a. circumflexae femoris lateralis 2) a. perforans III 3) a. genus descendens Отводящее колено – aa. genus superior lateralis et medialis – rete articulare genus – a. recurrens tibialis anterior Перевязка подколенной артерии во 2-м отделе Приводящее колено 1) aa. genus superior lateralis et medialis Отводящее колено – aa. genus inferior lateralis et medialis (малые дуги) 2) a. genus descendens – a. recurrens tibialis anterior (большие дуги) Перевязка подколенной артерии в 3-м отделе Приводящее колено 1) a. genus descendens Отводящее колено – a. recurrens tibialis anterior (большая дуга) ЛитератураБ. А. Долго-Сабуров. Анастомозы и пути окольного кровообращения у человека. Л.: Медгиз, 1956. В. В. Кованов, Т. И. Аникина. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медицина, 1974. В. В. Кованов, А. А. Травин. Хирургическая анатомия верхних конечностей. М., 1965. В. В. Кованов, А. А. Травин. Хирургическая анатомия нижних конечностей. М., 1963. Д. Н. Лубоцкий. Основы топографической анатомии. М.: Медгиз, 1953. В. Н. Шевкуненко, А. М. Геселевич. Типовая анатомия человека. Л.; М.: Огиз, 1935. Содержание Общая часть 3 Анастомозы артерий верхней конечности 7 Анастомозы подключичной артерии 7 Анастомозы подмышечной артерии 8 Анастомозы плечевой артерии 8 Окольное кровообращение при перевязке подкрыльцовой артерии 10 Окольное кровообращение при перевязке плечевой артерии 15 Схема коллатеральных дуг 18 Анастомозы артерий нижней конечности 21 Анастомозы подвздошных артерий 21 Анастомозы бедренной артерии 22 Анастомозы подколенной артерии 23 Окольное кровообращение при перевязке бедренной артерии 23 Окольное кровообращение при перевязке подколенной артерии 26 Схема коллатеральных дуг 27 Литература 29      перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |