Лекции - OPER8 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ СТЕНК. Операции на органах грудной стенки и полости
 Скачать 175.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: РЕЗЕКЦИЯ РЕБРА.Резекцию ребра можно провести 2 методами: п о д- и ч р е зн а д к о с т н и ч н о. В 1857 г. Р о з е р (Roser) впервые поднадкостнично резецировал несколько ребер больному с хронической эмпиемой плевры. В 1898 г. М.С.С у б б о т и н разработал способ торакопластики с пересечением ребер поднадкостнично без их удаления. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к полости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике, при поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры. Т е х н и к а: 1. Установив путем рентгеноскопии уровень стояния экссудата в полости плевры, производят пробный прокол, и если в шприце получен гной, приступают к резекции ребра. 2. Намечают резекцию YIII или IX ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями. 3. Нашупав ребро, проводят по его середине разрез длиной 6-8 см. Рассекают продольно надкостницу по всей длине раны, добавляя на концах этого разреза два коротких поперечных разреза. 4. Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности ребра до уровня верхнего, а затем нижнего края. 5. За ребро поднадкостнично заводят изогнутый распатор Дуайена и движением вдоль ребра отделяют надкостницу с задней поверхности ребра. 6. Не извлекая распатора, реберными кусачкамим пересекают ребро в двух местах. 7. Скальпелем рассекают заднюю стенку надкостницы и париетальную плевру, проникая в ее полость. Ч р е з н а д к о с т н и ч н а я резекция ребра при остеомиелите. Особенностью операции является то, что здесь не удается отслоить недкостницу на всем протяжении резецируемого участка ребра. Поэтому в таких случаях отделяют ребро по возможности от межреберных мышц и резецируют пораженный участок вместе с надкостницей и рубцовыми тканями. Межреберные сосуды пересекают между двумя лигатурами. БЛОКАДА МЕЖРЕБЕРНЫХ НЕРВОВ. Показания: при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Т е х н и к а: больной находится на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра. При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда вводят 10-30 мл 0,25% раствора новокаина. При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОТОРАКСА. Травмы грудной клетки делятся на п р о н и к а ю щ и е и н е п р о н и к а ю щ и е. Проникающие ранения, в свою очередь, подразделяются на ранения с о т к р ы т ы м пневмотораксом и без него. Для борьбы с пневмотораксом - одним из опасных осложнений операций на легком, было предложено много способов. К.С.Сапежко и Р у (Roux) в 1890 г. рекомендовали вводить в плевральную полость за 10-12 дней до операции раздражающие вещества (настойку йода или 1% раствор формалина), чтобы вызвать спайки между париетальным и висцеральным листками плевры и устранить этим внезапное спадение легкого в момент торакотомии. Проникающие ранения грудной клетки сопровождаются: 1) пневмотораксом - спадением легкого в результате внезапного проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость; 2) гемотораксом - кровоизлиянием в полость плевры; 3) плевропульмональным шоком. Различают 3 вида п н е в м о т о р а к с а: о т к р ы т ы й, з а к р ы т ы й и к л а п а н н ы й. О т к р ы т ы й п н е в м о т о р а к с характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. Во время вдоха воздух через рану свободно проникет в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Легкое при этом обычно полностью коллабировано и выключена из вентиляции. З а к р ы т ы й п н е в м о т о р а к с возникает при повреждении либо грудной стенки, либо легочной паренхимы. В обоих случаях воздух проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость прекращается. Если же произошел надрыв или разрыв легочной ткани, воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока наступает спадение легкого и рана его закроется. Небольшое количество воздуха ( 300-500 куб.см) рассасывается в течение 2-3 нед. Если легкое поджато более чем на 1/4 своего объема, следует произвести плевральную пункцию и максимально удалить воздух. К л а п а н н ы й п н е в м о т о р а к с представляет особую опасность. Этот вид пневмоторакса может возникнуть в результа- те ранения, как грудной стенки, так и легкого. Поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление легкого, нарастающее с каждым вдохом больного. Различают два вида клапанного пневмоторакса: н а р у ж н ы й и в н у т р е н н и й. Наружный клапанный пневмоторакс наблюдается в тех случаях, когда атмосферный воздух проникает через рану грудной клетки только в сторону плевральной полости. Внутренний клапанный пневмоторакс возникает при лоскутной ране легкого или повреждения бронха. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ С ОТКРЫТЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ. При оказании неотложной помощи на рану накладывают окклюзионную, т.е. герметическую повязку, состоящую из толстого слоя марлевых салфеток; верхний слой марлевой которой представляет прорезиненную ткань. Операция при ранениях грудной клетки с открытым пнемотораксом сводится к иссечению краев раны в пределах здоровых тканей, ревизии легкого и устранения зияния плевральной полости, т.е. к превращению открытого пневмоторакса в закрытый. В п е р в ы й шов захватывают париетальную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу и межреберные мышцы (плевро-мышечный шов). Перед затягиванием последнего герметического шва в полость плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде. В т о р о й ряд швов накладывают на поверхостные мышцы и фасции. Редкие швы на кожу. Оперативное лечение клапанного пневмоторакса. Первая помощь при клапанном пневмотораксе заключается в проколе грудной стенки толстой иглой, что снижает резко повышенное внутриплевральное давление. Основная операция, устраняющая клапанный пневмоторакс, - это торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры. Более доступным способом лечения клапанного пневмоторакса является постоянное дренирование плевральной полости путем наложения - межреберного дренажа по Б ю л а у или активная аспирация при помощи водоструйного насоса. УШИВАНИЕ РАНЫ ЛЕГКОГО Показанием к ушиванию раны легкого чаще всего бывают кровотечения из легочной ткани и признаки закрытого пнемоторакса. Вопрос об остановке кровотечения при повреждении или при разрезах легких имеет большое практическое значение. В том и в другом случае выгоднее применять общие хирургические меры в виде наложения лигатур i n l o c o (на месте поврежденного сосуда), хотя, конечно возможно в некоторых случаях ограничиться только наложением швов на рану, особенно если кровоточат мелкие сосуды. Кровотечение может быть остановлено: 1) наложением швов; 2) наложением лигатур в области раны и на протяжении сосудов. При наложении шва на легкое с тем, чтобы он останавливал кровотечение и прочно держался, следует учитывать топографию сосудов. Во избежания соскальзывания и ослабления соседних швов на легочной ткани показано использовать узловатые швы. Рану легкого зашивают кетгутовыми швами, захватывая ткань до ее дна с таким расчетом, чтобы после затягивания нитей не осталось полостей. Шов на легком следует затягивать только лишь до соприкосновения краев раны. Швы накладывают в соответствии с ходом сосудов. Прочность шва основана на захватывании сосудов и бронхов, которые частично или полностью сдавливаются ими. После зашивания всей раны необходимо наложить добавочный серо-серозный шов захватывающий висцеральную плевру, и если возможно, одновременно подшить рану к париетальной плевре. ТОРАКОПЛАСТИКА Т о р а к о п л а с т и к а - иссечение части костного скелета грудной клетки (ребер) с целью создания податливости участка грудной стенки для приведения в соприкосновение париетальной и висцеральной плевры, для ликвидации остаточных плевральных полостей или сдавления легкого. Идея торакопластики впервые была высказана в 1875 г. французом Л е т ь е в а н о м, а операция на больном впервые была осуществлена Э с т л а н д е р о м. Показанием является хроническая эмпиема с остаточной плевральной полостью, единичные каверны верхней доли легкого расположенные на глубине не более 3 см от поверхности легкого. Различают два вида т о р а к о п л а с т и к и: и н т р а - п л е в р а л ь н у ю и э к с т р а п л е в р а л ь н у ю . И н т р а п л е в р а л ь н а я торакопластика по Ш е д е была предложена в 1898 г. и заключается в удалении обширного участка грудной стенки: ребер, межреберных мышц и париетальной плевры. Полость эмпиемы прикрывается оставшимся кожно-мышечным лоскутом грудной стенки. Операция является травматичной и в настоящее время утратила свой смысл. И н т р а п л е в р а л ь н а я " л е с т н и ч н а я " торакопластика была предложена Б.Э.Л и н б е р г о м, как наиболее часто применяемая для лечения хронических эмпием плевры. Такое название она получила потому, что после резекции ребер и вскрытия заднего листка надкостницы межреберные мышцы создают впечатление лестничных ступенек. При этом способе чаще всего применяют разрез Ф р и д р и х а- Б р а у э р а. Разрез ведут от уровня II до IX грудного позвонка до паравертебральной линии, затем поварачивают кнаружи и продолжают кпереди до средней подмышечной линии, "Л е с т н и ч н а я" торакопластика сводится к полной или частичной резекции нескольких ребер (с одной стороны) без рассечения париетальной плевры. Применяется эта операция при кавернозном туберкулезе. Послойный разрез кожи и мягких тканей проводят вдоль медиального края лопатки над всей остаточной полостью, загибая его несколько кверху и кпереди с целью иссечения свищевого хода. Кожно-мышечный лоскут оттягивают кнаружи, обнажая свищевой ход. Приступают к поднадкостничной резекции нижележащего ребра. Для этой цели в зоне проекции эмпием через продольный разрез надкостницы длиной 10-12 см резецируют поднадкостнично необходимое количество ребер (но не более 4-5 в один этап с межреберными мышцами и париетальной плевры непосредственно над остаточной полостью) и определяют пальцем границы остаточной полости. Реберные ложа продольно вскрываются и межреберные мышцы рассекаются последовательно то у грудного, то у позвоночного края. Это позволяет привести их в непосредственное соприкосновение с висцеральной плеврой и легкими, заполняя целиком остаточную полость. Прежде чем погрузить свободные концы межреберных мышц, их освобождают от грануляционных наслоений, плевральная полость осушается и протирается спиртом. Приступают к поднадкостничной резекции нижележащего ребра заходя за ее края на 2 см с каждой стороны и снова вскрывают полость плевры. Таким способом, последовательно резецируют ребра и вскрывают плевру на уровне каждого из них. Затем межреберные промежутки пересекают поочередно - один с п е р е д и, а вышележащий промежуток - с в е р х у, так и образуется "л е с т н и ц а". Каждый вскрытый промежуток тампонируют, прижимая его ткани к висцеральной плевре. По объему хирургического вмешательства различают п о л н у ю торакопластику, при которой удаляются все ребра одной стороны, и ч а с т и ч н у ю, когда удаляется полностью или частично несколько ребер. Э к с т р а п л е в р а л ь н а я торакопластика в настоящее время делится на две группы: т о т а л ь н а я торакопластика и с е л е к т и в н а я или ч а с т и ч н а я торакопластика. При т о т а л ь н о й торакопластике удаляются 11 ребер, при с е л е к т и в н о й - только 3,5 и 7 ребро. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЛЕГКИХ. Попытки выполнения радикальных операций на легких производились давно. Так, П е а н в 1861 г. резецировал долю легкого. М а к И в е н в 1897 г., а затем и К ю м м е л ь в 1910 г. произвели удаление легкого (пневмонэктомию) по поводу раковой опухоли. Радикальные операции на легких выполняют при злокачественной опухоли, туберкулезе, бронхоэктатической болезни. Среди различных хирургических доступов, разработанных для производства операций на легком, наибольшее распространение получили п е р е д н е - б о к о в о й, з а д н е - б о к о в о й и б о к о в о й доступы. П е р е д н е - б о к о в о й доступ детально разработан П.А.Куприяновым в 1955 году. При п е р е д н е-б о к о в о м доступе больного укладывают на спину. Положение на спине меньше всего ограничивает дыхательные движения и сердечную деятельность, уменьшает опасность, затекания мокроты в противоположенное легкое, оно удобнее для анестезиолога. Передне-боковой доступ менее травматичен, так как при нем пересекаются более тонкие мыышцы. Он дает хороший доступ к легочной артерии и верхней легочной вене. Однако передне-боковой доступ не дает необходимой свободы действия и ориентировки во всей плевральной полости. Если перевязка легочной артерии и верхней вены из этого доступа осуществляется легко, то обработка бронха затруднительна, а перевязка нижней легочной вены, рассечение спаек в реберно-диафрагмальном синусе не лишены опасности. Манипуляции на задних отделах легкого ограничены. Надежное закрытие грудной клетки, особенно у лиц с плохо развитой мускулатурой, может встретить затруднение. Т е х н и к а: при п е р е д н е-б о к о в о м доступе угловой разрез начинают от III ребра, немного отступя кнаружи от па- растернальной линии, следуя вниз до соска или молочной железы, огибая их снизу, и продолжают по верхнему краю IY ребра кзади до передней подмышечной области. Грудную полость вскрывают разрезом по III межреберью для подхода к верхней доле и по IY или Y межре- берью - для подхода ко всему легкому или нижней его доле. Рис. а - передне-боковой межреберный доступ без пересечения реберных хрящей; б - задне-боковой доступ. При з а д н е-б о к о в о м доступе больного укладывают на живот. Положение на животе затрудняет дыхательное двиижение и уменьшает жизненную емкость легких, но предупреждает затекание содержимого бронхов в противоположенное легкое, дает возможность в самом начале операции пересечь и обработать бронх. Задне-боковой доступ значительно травматичнее передне-бокового доступа, так как требует рассечения большого массива мышц и пересечения 2 смежных ребер. Наличие большого массива мыщц сзади обеспечивает хорошую герметичность при зашивании раны. Т е х н и к а: при з а д н е-б о к о в о м доступе разрез начинают на уровне Th III-IY, следуют вниз по паравертебральной линии до уровня Y-YI ребра, огибают угол лопатки и далее проводят разрез по ходу упомянутого ребра до передней подмышечной линии. Обнаженные два ребра резецируют. Вскрывают плевральную полость. Для удаления всего легкого лучше идти через YI ребро, для удаления нижней доли - через YII ребро. Б о к о в о й доступ считается наиболее рациональным при выполнении всех видов операций, производимых на легких. Он отвечает всем требованиям, которые предъявляются к доступу: обеспечивает широкое раскрытие грудной клетки, дающее возможность свободно ориентироваться в ней и удобно манипулировать на всем легком. Боковой доступ унифицирован в том отношении, что из него можно одинаково легко удалить любую долю, все легкое или произвести частичную резекцию любого отдела легочной ткани. Наконец, он обеспечивает хорошую герметичность при закрытии плевральной полости, сохраняет большую грудную мышцу для последующих пластических операций. Т е х н и к а: разрез производится от паравертебральной до средне-ключичной линии по ходу Y ребра. Спереди он пересекает пучки большой и малой грудных мышц, на боковой поверхности переднюю зубчатую мышцу, в заднем отделе - широчайшую мышцу спины. Глубокие мышцы спины и трапецевидная мышца не пересекаются. Плевральная полость вскрывается по межреберью, причем межреберные мышцы рассекаются по верхнему краю ребра, чем предупреждает повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка. Применяемый боковой разрез и широкое раскрытие плевральной полости обеспечивает свободные и беспрепятственные манипуаляции как у ворот легкого, так и в синусах плевральной полости. Рис. . Боковой межреберный доступ. При выполнении радикальных операций на легких следует руководствоваться целым рядом общих принципов техники резекции. 1. Каждая радикальная операция начинается с п н е в м о - л и з а - выделения легкого из сращений с учетом их выраженности, распространенности и объема выполняемого оперативного вмешательства. Пневмолиз ведут как как острым, так и тупым путем. После медиастенальной плевры подходят к корню легкого и выделяют его элементы. 2. Обработка легочных сосудов и бронхов ведется изолированно обычно начиная сверху вниз - с легочной артерии. При раковых поражениях порядок меняется - вначале обрабатываются вены, что предотвращает выброс раковых клеток в кровеносное русло при удалении легкого. Обработка легочных сосудов подчиняется общим правилам сосудистой хирургии, со следующими техническими правилами: а) для обработки легочных сосудов необходимо предварительное выделение сосуда после надсечения соединительно-тканного футляра. Это правило совершенно обязательно при выделении легочных артерий. б) золотое правило О в е р г о л ь т а: выделение сосуда из-под футляра следует начинать со стороны, к которой имеется непосредственный доступ, затем продолжается выделение боковых сторон сосуда и заканчивается выделением его глубоко лежащей стороны. Перевязку легочных сосудов проводят следующим образом: под сосуд подводят зажим Федорова и проводят центральную лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже накладывают вторую, периферическую лигатуру, которую тоже туго завязывают. Наконец, на участке между двумя лигатурами накладывают третью - прошивную лигатуру. Этим обеспечивается надежность закрытия культей сосуда. 3. Пересечение легочных сосудов проводят между лигатурами. 4. Перевязка бронхиальной артерии. 5. После обработки сосудов переходят к выделению бронхов из окружающих тканей. На удаляемый отдел накладывается зажим типа Федорова с тем расчетом, чтобы длина оставляемой культи не превышала 5-7 мм. Пересечение бронха производят ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Обработка культи бронха проводят с помощью бронхо-ушивателя. При отсутствии аппарата на центральный отдел культи бронха накладываются две прочные держалки, просвет культи ушивается узловым однорядными шелковыми швами не проникающие через инфицированную слизистую оболочку бронха (M e t r a s,1951). R i n h o f f (1942) рекомендовал накладывать ряд матрацных швов, проникающих через всю бронхиальную стенку с последующей плевризацией медиастенальной плеврой (рис. ). Рис. . Шов бронха по Ринхоффу. Затем производят плевризацию краевого шва медиастенальной плеврой. С целью укрытия культи бронха в клинике применяются различные пластические материалы: такие как перикард, лоскут из диафрагмы на питающей ножке, мышечный лоскут на питающем основании, сальник фасции, мышечно-надкостнично-плевральный лоскут и т.д., но большинство хирургов применяют медиастенальную плевру. После выполнения резекции проверяют герметичность бронхиальной культи и оставшейся легочной паренхимы, для чего плевральную полость наливают теплый физиологический раствор. О герметичности судят по отсутствию газовых пузырьков при раздувании легких на выдохе с помощью наркозных аппаратов в течение 10-15 сек. По окончании операции выыполняют, 6. Дренирование плевральной полости проводят через прокол грудной стенки в YIII-IX межреберьи по средней подмышечной линии. Рану грудной клетки зашивают послойно.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |