Лекции - OPER2 ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ,. Операции на кровеносных сосудах, нервах, сухожилиях
 Скачать 258.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Lektsii.rar: Обнажение срединного нерва на предплечье.П р о е к ц и о н н а я линия нерва проходит от середины локтевой ямки до центральной части углубления между t h e n a r и h y p o t h e n a r. Разрез длиной 8-10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны разводят и входят в промежуток между m.flexor carpi radialis и m.pronator teres. N.medianus находят между головками m.pronator teres. Разрез кожи производят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилию m.flexor carpi radialis, а cухожилия m.palmaris longus и m.flexor digitorum superficialis - медиально. Довольно часто применяются также угловые доступы к нервам, позволяющие пересекать сгибательные складки над суставами не под прямым углом. Обязательным требованием при операциях по поводу повреждения нервных стволов является обнажение нерва в пределах неизмененных тканей выше и ниже уровня травмы. Н е в р о л и з - это операция направленная на освобождение нерва от рубцовых ущемлений, которая наиболее часто возникает в результате тупого воздействия на нерв или во время перелома, или после него с последующим восстановлением его целостности. Однако такое вмешательство нередко не дает желаемых результатов. Известно, что пересеченное нервное волокно не может существовать отдельно от клетки и подвергается вторичной (Уоллеровской) дегенерации на всем протяжении вплоть до рецепторных аппаратов. В таких случаях края поврежденного нерва необходимо сшивать в момент первичной хирургической обработки раны. Ш о в н е р в а был впервые разработан N e l a t o n в 1863 г., а L a n g i e r уже в 1864 г. применил его в клинике. Шов нерва - преследует цель создания наиболее благоприятных условий для регенерации поврежденных осевых цилиндров. Показанием к нейрорафии является полный анатомический разрыв нерва. При осуществлении оперативных доступов к нервным стволам необходимо иметь в виду опасность повреждения сопутствующей артерии. Поэтому существует классическое положение о целесообразности окольных доступов при операциях на нервах, т.е. с проведением разреза, отступя от линии проекции сосудисто-нервного пучка (внепроекционно). Эту операцию обычно проводят через 6-8 недель после заживления раны. В этот период начинает происходить активное рассасывание рубцов, а также уменьшается опасность обострения "дремлющей" инфекции после хирургического вмешательства. Основные этапы шва нерва - это: 1) обнажение нерва; 2) невролиз; 3) осмотр и определение необходимости границ резекции нерва; 4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа; 5) резекция поврежденных участков нервного ствола; 6) наложение эпиневральных швов; 7) закрытие раны и иммобилизация конечности. Для сшивания концов нерва необходимо прежде всего иссечь н е в р о м у у его центрального конца и г л и о м у на периферическом, или освежить края поврежденного нерва. Иссечение разможенных концов нерва должно производиться очень острым лезвием бритвы, чтобы линия среза была предельно ровной. При небольших дефектах нерва (до 1 см) эластичность его позволяет наложить шов без натяжения. При дефектах до 4 см производят мобилизацию концов с пересечением 1-2 веточек нерва к близлежащим мыщцам. Если дефект нерва не превышает 6-8 см его можно устранить приданием конечности соответствующего положения (например, при операции на седалищном нерве - сгибанием в коленном суставе). В этом случае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3-4 недели, чтобы предотвратить разрыв сшитого нерва. При дефектах более 8-10 см применяются разные виды пластики. По срокам вмешательства различают : п е р в и ч н ы й, п е р в и ч н ы й о т с р о ч е н н ы й и в т о р и ч н ы й ш о в н е р в а. П е р в и ч н а я н е й р о р р а ф и я производится одновременно с первичной хирургической обработкой раны. П е р в и ч н о о т с р о ч е н н ы й ш о в производится через 1-2 мес. после первичной хирургической обработки раны, когда наступает полное заживление раны, но еще возможно предупредить развитие контрактур, мышечных атрофий и тугоподвижности в суставах. В т о р и ч н ы й ш о в осуществляется через 5-6 мес. после ранения или еще позднее. Хотя полного восстановления функции конечности при позднем шве ожидать трудно, наложение его показано, так как улучшается трофика и тем самым улучшается общее состояние больного. Различают следуюшие методы наложения шва на нервы (рис. ). Рис. . Различные методы наложения шва на нервы. а- субэпиневральный шов; б- периневральный шов; в- межфасциальный шов. Соединение концов нервного ствола производится только с помощью с у б э п и н е в р а л ь н ы х узловых швов. Количество швов варьирует в зависимости от толщины нервного ствола, от 3 до 6. При этом сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, лучше всего, чтобы диастаз между концами был равным 0,5-1,0 мм или (1-2 мм по Шевкуненко). Пластика нервов. Впервые пластику нервных стволов консервированным отрезком нерва, взятого от свежего трупа предложил в 1916 г. Н а ж о т (J.Nageotte). В целом результаты пластики нервов следует считать неудовлетворительными. Наиболее распространенной является операция пластики n.facialis при параличе лицевой мускулатуры. Пластические методы замещения дефектов нерва применяются в виде: 1) лоскутной пластики; 2) пластики дефекта нерва его ветвями; 3) тубулизации нерва; 4) свободной пластики. Смысл различных вариантов лоскутной пластики состоит в том, что периферический отрезок нерва расщепляется и образовавшийся лоскут подшивается к центральному отрезку. Этот лоскут служит протезом для проростания центрального отрезка нерва на периферию. П л а с т и к и дефекта нерва его ветвями заключается в использовании ветвей нерва, не имеющих большого значения и отходящих выше дефекта. Т у б у л и з а ц и е й нерва называется операция соедине- ния концов поврежденного нерва различными трубками (желатиновыми, агаровыми и т.д.). Наибольшее распространение получил метод тубулизации с использованием отрезков вен. Метод с в о б о д н о й пересадки нерва для замещения дефекта нервного ствола основан на предположении, что структура трансплантанта является благоприятной почвой для прорастания молодых аксонов. Невротомия. Пересечение нервов в настоящее время в лечебных целях производят редко. Ф р е н и к о т о м и я - рассечение диафрагмального конца нерва из средостения, раньше широко практиковались для создания временного паралича диафрагмы с целью сдавления нижней доли легкого при ее поражении туберкулезом (лечение покоем). Из невротомий производят в настоящее время в а г о т о м и ю при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают 3 т и п а ваготомий: с т в о л о в у ю, с е л е к т и в н у ю и с у п е р с е л е к т и в н у ю. В последнем случае пересекают только проксимальные ветви n.vagus с тем, чтобы выключить избирательную зону секреции с дренирующими желудок операциями (операция по Ф и н н е ю, гастроентероанастомоз и т.п.). Операции на симпатических нервах. При облитерирующем эндартериите ( болезни Б ю р г е р а) применяют д в е операции: д е н у д а ц и ю a. femoralis по Л е р и ш у и удаление п о я с н и ч н ы х симпатических узлов по Д и е ц у. Д е н у д а ц и я (оголение) бедренной артерии преследует цель удаления симпатических нервов вместе с адвентицией, что приводит к расширению периферического отрезка артерии и временному улучшению кровообращения конечности. Д е с и м п а т и з а ц и я по Д и е ц у заключается в удалении из поясничного или лапаротомного доступа Y симпатического узла слева. При болезни Р е й н о, связанной с периферическими стойкими спазмами сосудов верхней конечности (особенно пальцев), О г н е в предложил удалять левый т р е т и й грудной симпатический узел из заднего торакотомного доступа. При стойкой с т е н о к а р д и и раньше была популярной операция удаления ganglion stellatum на шее в области trigonum scalenovertebralis. Операции на сухожилиях. Трудным разделом практической хирургии являются оперативные вмешательства на сухожилиях. Особенности строения сухожилия (состоит из прочных продольных волокон, слабо связанных между собой), наличие сухожильных влагалищ, образующих вместе с сухожилием замкнутую камеру, обильное кровоснабжение и функциональная сложность сухожильного аппарата предъявляют определенные требования к проведению операций на сухожилиях. Оперативные вмешательтсва на сухожилиях производятся при повреждениях сухожилий и их последствиях, а также при деформации опорно-двигательного аппарата врожденного или приобретенного характера. Повреждения сухожилий подразделяются на закрытые (ушибы, вывихи, подкожные разрывы) и открытые (ранения острыми предметами). Перерезка сухожилия сопровождается расхождением его концов. При этом проксимальный отрезок уходит глубже в сторону сократившейся мышцы. Среди операций на сухожилиях выделяются такие оперативные вмешательства как: 1. т е н о р р а ф и я; 2. т е н о т о м и я; 3. т е н о л и з; 4. т е н о д е з; 5. п л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и. Основным оперативным приемом в восстановительной хирургии сухожилия является сухожильный шов (tenorraphia). Требования к швам сухожилий: а) шов должен быть простым и технически легко выполним; б) шов не должен существенно нарушать кровоснабжение сухожилия; в) при наложении шва необходимо обеспечивать сохранение гладкой, скользящей поврехности сухожилия и ограничиться применением минимального количества нитей; г) шов должен крепко удерживать концы сухожилий в течение длительного времени и не допускать их разволокнения. Принцип сухожильных швов заключается в том, чтобы обрывки сухожилий по всей ширине разрыва были сближены и до тех пор, пока сухожилие сможет получать прежнюю нагрузку (3-4 нед.), удерживались фиксированными в этом положении. После сшивания необходимо накладывать гипсовую повязку в положении расслабления конечности. Швы в продольных волокнах сухожилия плохо держатся или рвутся, поэтому предложено много их модификаций. Травматические повреждения кисти нередко сочетаются с повреждением сухожилий. По Ю.Ю.Д ж а н и л и д з е различают 3 вида сухожильных шва: 1. П е р в и ч н ы й шов сухожилия, накладываемый в первые 4-6 часов после повреждения; 2. Р а н н и й в т о р и ч н ы й ш о в, когда операция предпринимается в первые 4-6 недель; и 3. П о з д н и й в т о р и ч н ы й ш о в, накладываемый через 6 недель и более после повреждения. В.Н.Розов все виды сухожильного шва сгруппировал по следующим признакам: 1. Швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. К данной группе относится П-образный (шов Б р а у н а), который обычно применяется при повреждении плоских сухожилий (рис. ). Рис. . П-образные сухожильные швы по Б р а у н у. 2. Внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия. К данной группе относится шов Л а н г е, обладающий согласно испытаниям М а л е в и ч а наибольшей сопротивляемостью разрыву (рис. ). Рис. . Сухожильный шов Л а н г е. Упрощенную, весьма заслуживающую модификацию шва Л а н г е дает Ф р и ш (рис. а), новый же сухожильный шов Д р е й е р а ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивался в отдельности, после чего нити завязывались двумя узлами (рис. b). Рис. Сухожильные швы. а) по Фришу; b) по Дрейеру. 3. Внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий. К данной группе принадлежит шов К ю н е о. Обычно им сшиваются сухожилия имеющие круглую форму (рис. ) Рис. Сухожильный шов К ю н е о. Т е х н и к а наложения сухожильного шва по К ю н е о. На оба конца длинной щелковой нити надевают 2 прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя 1-2 см от конца; затем отсюда прокалывают сухожилие наискось - одной и другой иглой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия. После этого приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий приходят в соприкосновение. 4. Прочие швы (метод свободной пересадки фасции для обертывания и соединения сухожилий по способу К и р ш н е р а) (рис. ). Рис. . Сухожильный шов с обертыванием в свободно трансплантированную фасцию по Киршнеру. К данному методу прибегают лишь при сшивании тонких разволокненных сухожилий, где трудно наложить какой-либо иной шов. Наиболее совершенными оказались способы наложения шва по Кюнео на сухожилия сгибателей и по Ланге на сухожилия разгибателей. После наложения сухожильного шва производится иммобилизация руки в положении минимального натяжения сшитого сухожилия. Т е н о т о м и я - операция пересечения сухожилия. Это оперативное вмешательство производится для устранения чрезмерной тяги мышц, главным образом, при контрактруе стопы - на ахилловом сухожилии, при кривошее - на внутренней головке грудинно-ключично-сосковой мышце и на приводящих мышцах бедра - при их контрактуре. Т е н о л и з - оперативное вмешательство, направленное на освобождение сухожилия от рубцовых спаек с окружающими тканями. Т е н о д е з - фиксация одного или нескольких сухожилий парализованных мышц поднадкостнично или в специально подготовленном костном канале. Это вмешательство применяется для удержания сегмента конечности в корригированном функционально удобном положении при невозможности восстановления функции пораженных мышц или компенсации ее путем сухожильно-мышечных пересадок. Чаще всего тенодез применяется при оперативном лечении паралитических отвисающих стоп после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нервов. Частым видом оперативных вмешательств на сухожилиях являются п л а с т и ч е с к и е о п е р а ц и и: удлинение или укорочение сухожилий, пересадка и перемещение сухожилий. Операции при гнойных процессах на конечности. Учение о фасциях и клетчаточных пространствах представляет важное значение для понимания динамики распространения гнойных процессов и обоснования выбора рациональных разрезов для дренирования флегмон конечностей. Под ф а с ц и я м и понимаются тонкие полупрозрачные соединительно-тканные оболочки, покрывающие некоторые органы, мышцы, сосуды и др. анатомические образования и формирующие для них футляры (например, фасциальный футляр аорты, фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча и др.). Под а п о н е в р о з а м и подразумеваются значительно более плотные, толстые, непрозрачные соединительнотканные пластинки, также отграничивающие анатомические образования друг от друга и нередко служащие продолжением сухожилий (например, подошвенный апоневроз, ладонный апоневроз, апоневрозы широких мышц живота и др.). В апоневрозах соединительно-тканные волокна имеют строгое направление и сгруппированы в 3-4 слоя. В фасциях имеется меньше слоев ориентированных коллагеновых волокон. В рыхлой клетчатке соединительно-тканные волокна вообще не ориентированы. Между волокнистыми и клетчаточными образованиями не существует резкой границы перехода. Клетчатка и фасциально-клетчаточные пространства играют вжную роль в развитии и распространении гнойно-воспалительных процессов. Фасции образуют футляры для мышц и влагалища для сосудисто-нервных пучков конечностей, ограничивают клетчаточные пространства между различными группами мышц. Хирургические доступы для вскрытия поверхостно расположенных гнойников (а б с ц е с с о в) не представляют больших затруднений. А б с ц е с с о м или г н о й н и к о м называется ограниченное скопление гноя в тканях и различных органах,которые обычно вскрывают в области наиболее выраженной ф л ю к т у а ц и и. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон. Ф л е г м о н а - это о с т р о е гнойное р а з л и т о е воспаление клетчатки. В отличие от абсцессов при флегмоне процесс н е и м е е т ч е т к и х г р а н и ц. Прежде чем произвести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию расположе- ния сосудисто-нервного пучка на данном участке (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосуда). Необходимо избегать проведения разрезов через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава. Основным правилом при вскрытии гнойных очагов является создание свободного оттока гноя, вскрытия всех карманов и дренирование полости. Если основной разрез не обеспечивает эвакуации содержимого, производят дополнительный разрез (к о н т р а п е р т у р у) в наиболее низко расположенной части гнойной полости или на стороне, противоположенной основному разрезу. Разрезы при гнойных процессах на кисти и пальцах. Большой процент гнойно-воспалительных заболеваний на кисти и пальцах приходится на флегмоны и панариции. П а н а р и ц и й - гнойное воспаление тканей пальца. Существенное значение для развития панариция имеет особенности анатомического строения пальцев и кисти. У взрослых подкожножировая клетчатка кисти и пальцев по волярной поверхности пронизана значительным количеством прочных соединительнотканных тяжей, расположенных вертикально. Перекрест этих тяжей, фиксированных с одной стороны у сосочкового слоя кожи, с другой - у надкостницы фаланг и ладонного апоневроза, создает определенные трудности распространения воспалительного процесса по подкожной клетчатке в стороны от очага параллельно фалангам. Все это объясняет, во-первых, остроту болевого фактора при панарициях у взрослых, почти всегда значительно большую, чем у детей, а во-вторых, возможность распространения процесса в глубину. В зависимости от локализации процесса различают к о ж н ы й, п о д к о ж н ы й, с у х о ж и л ь н ы й (гнойные тендовагиниты), к о с т н ы й (остеомиелиты фаланг) и с у с т а в н о й (гнойные артриты) панариций. Кроме того, отдельно выделяют п а р о н и х и й - воспаление околоногтевого валика (рис.26,стр.253) Рис. . Схема расположения абсцессов при панарициях: кожном (а), подкожном и сухожильном (б), костном (в). Рис. . Схема разрезов при панарициях, тендовагинитах и флегмонах. а- при панариции и тендовагините: I-Y пальца кисти и локтевом тендобурсите (1'- вид сбоку); 2- типа "клюшки" дистальной фаланги; 3- средней и проксимальной фаланг пальцев; 4- II-IIIIY пальцев (4'- вид сбоку); 5- I пальца и лучевом тендобурсите; б- при флегмонах кисти: I- межпальцевой и комиссуральной; 2- латерального фасциального ложа ладони; 3- среднего фасциального ложа ладони; 4- срединный среднего фасциального ложа ладони; 5- клетчаточного пространства Пирогова; 6- медиального фасциального ложа ладони. О б е з б о л и в а н и е. При локализации гнойного процесса на пальцах кисти (панариций) нередко, особенно в поликлинических условиях, прибегают к проводниковой анестезии по О б е р с т у - Л у к а ш е в и ч у. Техника проводниковой анестезии состоит в следующем: на тыльно-боковой поверхности основания пальца делают два укола и нагнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности: затем на основании пальца накладывают резиновый жгутик (стерильный). Анестезия наступает через 5-10 мин. Жгут снимают после разреза. При операций по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по "р а б о ч е й" (ладонной), а только по б о к о в о й поверхности, его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Линейно-боковые разрезы при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг являются наиболее физиологичными. Через парные линейно-боковые разрезы можно проводить сквозное дренирование. При о к о л о н о г т е в о м паронихие делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. При к о ж н о м панариции операция состоит в удалении отслоившегося эпидермиса. Для вскрытия п о д к о ж н о г о панариция в области ногтевой фаланги распространенным является п р о д о л ь н ы й разрез через точку наибольшей болезненности. Применяют также о в а л ь н ы й и п о л у о в а л ь н ы й разрезы, с помощью которого удается хорошо обнажить некротический очаг, иссечь его и дренировать. Показания к овальному разрезу по К л а п п у должны быть ограничены, так как после него остаются длительно незаживающие раны, а в дальнейшем формируется грубый рубец на рабочей поверхности пальца. Овальный разрез как бы делит фалангу пальца во фронтальной плоскости на 2 части: меньшая - ногтевая фаланга с заключенной в ней костью, большая - ладонная мякотная подушечка подобна "п а с т и а к у л ы". В связи с этим лучше применять п о л у о в а л ь н ы е (к л ю ш к о о б р а з н ы е) разрезы с двух сторон. В случае распространения гнойного процесса на весь палец разрез проводят с е г м е н т а р н о по передне-боковым поверхностям средней и основной фаланги через точку наибольшей болезненности (по Клаппу). Лечение с у х о ж и л ь н о г о п а н а р и ц и я (острый гнойный тендовагинит) представляет собой более сложную задачу, так как при этой форме поражается не только подкожная клетчатка, но и влагалища сухожилий. Имеется правило, что при тендовагинитах I-Y пальцев за воспалительный процесс отвечает в с я р у к а; при тендовагините II - IY пальцев - только п о р а ж е н н ы й п а л е ц. Поэтому в задачу хирурга входит не только рассечение кожи с подкожной клетчаткой, но и в с к р ы т и е сухожильного влагалища. При т е н д о в а г и н и т а х II,III и IY пальцев производят обычно п а р н ы е, прерывистые разрезы в области с р е д н е й и о с н о в н о й фаланг пальцев. Сухожильные влагалища вскрывают скальпелем на протяжении кожного разреза. На н о г т е в о й фаланге при тендовагинитах разрезов делать не следует, так как там нет синовиального влагалища. При тендовагинитах I и Y пальцев имеется постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиальным сумкам на предплечье и превращение его в тяжелый септический процесс. Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. При операции по поводу U-образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и Y пальцев, рекомендуется делать 2 разреза на основных фалангах этих пальцев, по внутреннему краю возвышения I пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar). При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей n.medianus. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки thenar, не заходя в "з а п р е т н у ю з о н у". Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, производят разрезами по К а н а в е л у, длиной 8-10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. В случаях необходимости для дренирования пространства Пирогова-Парона дополнительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой проводя корнцанг между m.pronator gudratus и m.flex. digitorum profundus.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |